Sammenligning av ulike medikament/operative inngrep mot langvarig smerte opp mot cannabinoidmedisin

Forslagsnr: 2017_009

Mottatt:

Lagre som PDF

Skjemainnhold
Dato:
Forslagsstiller/kontaktperson Sofie Haughom
Institusjon/avdeling: Privat
E-post, kontaktperson: sofiehaughom@gmail.com
E-post, postmottak:
Tlf:: 90522033
Tittel (maks 100 tegn): Sammenligning av ulike medikament/operative inngrep mot langvarig smerte opp mot cannabinoidmedisin
Bakgrunn og begrunnelse for forslaget: Cirka 30 % av den norske befolkning lever med langvarige smerter av moderat til alvorlig grad. En fjerdedel av disse angir en gjennomsnittlig smerteintensitet av 8 eller mer på en skala fra 1 til 10 (H. Breivik et al., 2006). For pasienter henvist til et tverrfaglig smertesenter i Norge var livskvalitetsskår på linje med kreftpasienter i terminal fase (H. Breivik et al., 2013), og selvmordsrisikoen dobles ved langvarig smerte (Tang & Crane, 2006). Disse tallene reflekterer også hvor krevende det er å behandle smertelidelser. Selv ved de beste smerteklinikkene opplever kun halvparten av pasientene bedring av opplevd livskvalitet (Heiskanen et al., 2013). I samråd med lege går pasienter gjennom en sekvens av medisineringsregimer og stadig mer inngripende behandlinger på leting etter noe som oppnår lindring. Når de vanligste løsningene er uttømt kan dette innebære behandlingstilnærminger med alvorlig risiko som økning av opiatdoser til tross for manglende smertedempende effekt, eller epiduralinjeksjoner med risiko for ryggmargsskader (Harald Breivik, 2015). Situasjonen i dag er like fullt at 80 % av smertepasienter rapporterer om gjennombruddssmerte ved aktivitet, mens 69 % av langvarige smertepasienter i Norge opplever at medikamenter gir helt eller delvis inadekvat smertekontroll (H. Breivik, et al., 2006). I en studie blant allmennleger i England oppgir 74 % at bivirkninger av medisiner er en stor barriere for å oppnå smertekontroll (Stannard & Johnson, 2003). I legeforeningens egne retningslinjer omtales i dag tre medikamentgrupper for disse pasientene (DNL, 2009): Ikke-opioide analgetika (som paracetamol og NSAIDs), opioider (svake, som kodein og tramadol; sterke, som morfin og oksykodon), og ko-analgetika (som antidepressiva og antiepileptika). Blant refusjonsberettigede brukere er Paracetamol mest brukt, etterfulgt av NSAID-midler, amitryptilin, gabapentin og opioider (Pedersen et al., 2012). Cannabinoidmedisin brukes per i dag ikke til behandling av langvarige smerter i Norge. Men oppsummeringer og metaanalyser tyder på en gunstig effekt på langvarige smerter (Lynch & Campbell, 2011; Martín-Sánchez et al., 2009; Whiting et al., 2015), selv om styrken på denne evidensen i JAMA ble vurdert til “moderate-quality”. Det er likevel mye som tyder på at dette er et like godt/bedre dokumentert medikament, med mindre alvorlige bivirkninger, enn noen av de andre behandlingstilnærminger som i dag brukes. Eksempelvis finner vi for gabapentin at Pfizer, i 2004, ble dømt skyldig i bedrag for sin aggressive markedsføring av Neurontin til ikke godkjente indikasjoner, deriblant smerter (Gøtzsche, 2013; Krumholz et al., 2011). Videre er det heftet så mye tvil rundt bias i forskningen at en studie konkluderer med at man egentlig ikke kan vite om gabapentin har effekt på langvarige smerter (Dickersin, 2008). Vi finner også bivirkninger som økt selvmordsfare og livstruende allergiske reaksjoner (FDA, 2015). For opiater finner vi at det er svake bevis for at enkelte typer opiatmedikamenter har effekt på langvarig smerte, mens det for andre typer er mangelfull kunnskap (Trescot et al., 2008). Samtidig har vi en bivirkningsprofil som forteller at langvarig opiatbruk fører til en nær dobling i dødelighet blant pasientene. Blant flere alvorlige bivirkninger finner vi overdoser med dødelig utfall (Baldini et al., 2012). Når det gjelder bivirkningene til medisinsk cannabis ser disse ut til å være små til moderate: vanligst er søvnighet, kvalme, svimmelhet og lettere kognitive effekter (Lynch & Campbell, 2011; Wang et al., 2008; Ware et al., 2015). En studie av Sativex over to år viste ingen tegn på toleranseutvikling (Rog et al., 2007). Oppsummert; Vi har altså en stor pasientgruppe som lider av alvorlige smertetilstander der det er vanskelig å få smertekontroll med de medikamenter og inngrep vi i dag har tilgjengelig i Norge. I tillegg har flere av disse behandlingsalternativene svært alvorlige bivirkninger. I andre land er cannabinoidmedisin et foretrukkent alternativ for flere av disse pasientene som ofte også oppgir redusert bruk av andre medikamenter (Lucas et al., 2015; Nunberg et al., 2011). Det oppgis færre bivirkninger totalt, bedre symptombehandling, mindre abstinensproblemer og bedre livskvalitet (Boehnke et al., 2016; Haroutounian et al., 2016; Lucas, et al., 2015) En oppsummeringsstudie som sammenstiller tilgjengelig forskning på effekter og bivirkninger av ulike medikamenter (inklusive cannabinoidmedisin) og operative inngrep brukt mot langvarig smerte, og kvaliteten på denne forskningen, bør derfor være interessant for å sikre at pasienter til enhver tid gis den beste og minst risikofylte behandling mulig. Litteraturliste; Baldini, A., Von Korff, M., & Lin, E. H. (2012). A Review of Potential Adverse Effects of Long-Term Opioid Therapy: A Practitioner's Guide. Prim Care Companion CNS Disord, 14(3), 14. Boehnke, K. F., Litinas, E., & Clauw, D. J. (2016). Medical cannabis associated with decreased opiate medication use in retrospective cross-sectional survey of chronic pain patients. J Pain, 18(16), 00567-00568. Breivik, H. (2015). Invisible pain; Complications from too little or too much empathy among helpers of chronic pain patients. Scandinavian Journal of Pain, 6, 31-32. doi: 10.1016/j.sjpain.2014.09.004 Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain, 10(4), 287-333. Breivik, H., Eisenberg, E., & O'Brien, T. (2013). The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC Public Health, 13(1229), 1471-2458. Dickersin, K. (2008). Reporting and other biases in studies of Neurontin for migraine, psychiatric/bipolar disorders, nociceptive pain, and neuropathic pain. URL: http://dida. library. ucsf. edu/pdf/oxx18r10 (Zugriff 07.02. 2012). DNL. (2009). Retningslinjer for Smertelindring. Oslo: Den Norske Legeforening. FDA. (2015). Medication Guide Neurontine Retrieved 31.12, 2015, from http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Drugsafety/UCM229208.pdf Gøtzsche, P. (2013). Neurontin - et epilepsimiddel mot alting. In P. Gøtzsche (Ed.), Dødelig Medicin og Organiseret Kriminalitet; Hvordan medicinalindustrien har korrumperet sundhetsvæsenet. København: People`s Press. Haroutounian, S., Ratz, Y., Ginosar, Y., Furmanov, K., Saifi, F., Meidan, R., & Davidson, E. (2016). The Effect of Medicinal Cannabis on Pain and Quality of Life Outcomes in Chronic Pain: A Prospective Open-label Study. Clin J Pain, 17, 17. Heiskanen, T., Roine, R. P., & Kalso, E. (2013). Multidisciplinary pain treatment; Which patients do benefit? Scandinavian Journal of Pain, 3(4), 201-207. doi: 10.1016/j.sjpain.2012.05.073 Krumholz, S. D., Egilman, D. S., & Ross, J. S. (2011). Study of neurontin: titrate to effect, profile of safety (STEPS) trial: a narrative account of a gabapentin seeding trial. Arch Intern Med, 171(12), 1100-1107. Lucas, P., Walsh, Z., Crosby, K., Callaway, R., Belle-Isle, L., Kay, R., . . . Holtzman, S. (2015). Substituting cannabis for prescription drugs, alcohol and other substances among medical cannabis patients: The impact of contextual factors. Drug and Alcohol Review, n/a-n/a. doi: 10.1111/dar.12323 Lynch, M. E., & Campbell, F. (2011). Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. British Journal of Clinical Pharmacology, 72(5), 735-744. doi: 10.1111/j.1365-2125.2011.03970.x Martín-Sánchez, E., Furukawa, T. A., Taylor, J., & Martin, J. L. R. (2009). Systematic Review and Meta-analysis of Cannabis Treatment for Chronic Pain. Pain Medicine, 10(8), 1353-1368. doi: 10.1111/j.1526-4637.2009.00703.x Nunberg, H., Kilmer, B., Pacula Rosalie, L., & Burgdorf James, R. (2011). An Analysis of Applicants Presenting to a Medical Marijuana Specialty Practice in California Journal of Drug Policy Analysis (Vol. 4). Pedersen, L., Hansen, A. B., Svendsen, K., Skurtveit, S., Borchgrevink, P. C., & Fredheim, O. M. (2012). Analgetika med refusjon ved kroniske smerter. Tidsskrift for Den norske legeforening, 22(132), 2489-22493. doi: 10.4045/tidsskr.11.1214 Rog, D. J., Nurmikko, T. J., & Young, C. A. (2007). Oromucosal delta9-tetrahydrocannabinol/cannabidiol for neuropathic pain associated with multiple sclerosis: an uncontrolled, open-label, 2-year extension trial. Clin Ther, 29(9), 2068-2079. Stannard, C., & Johnson, M. (2003). Chronic pain management--can we do better? An interview-based survey in primary care. Curr Med Res Opin, 19(8), 703-706. Tang, N. K., & Crane, C. (2006). Suicidality in chronic pain: a review of the prevalence, risk factors and psychological links. Psychol Med, 36(5), 575-586. Trescot, A. M., Glaser, S. E., Hansen, H., Benyamin, R., Patel, S., & Manchikanti, L. (2008). Effectiveness of opioids in the treatment of chronic non-cancer pain. Pain Physician, 11(2 Suppl), S181-200. Wang, T., Collet, J.-P., Shapiro, S., & Ware, M. A. (2008). Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. Canadian Medical Association Journal, 178, 1669-1678. Ware, M. A., Wang, T., Shapiro, S., Collet, J.-P., Boulanger, A., Esdaile, J. M., . . . O'Connell, C. (2015). Cannabis for the Management of Pain: Assessment of Safety Study (COMPASS). The Journal of Pain, 16(12), 1233-1242. doi: 10.1016/j.jpain.2015.07.014 Whiting, P. F., Wolff, R. F., Deshpande, S., & et al. (2015). Cannabinoids for medical use: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 313(24), 2456-2473. doi: 10.1001/jama.2015.6358
Problemstilling (eventuelt med presise spørsmål): En sammenligning av funn, og kvaliteten på disse, knyttet til sentrale effekter og bivirkninger for de mest brukte medikamenter/operative inngrep mot langvarig smerte i Norge i dag, sammenlignet med cannabinoidmedisin. Dette for å svare på problemstillingene; Hvilke dokumenterte effekter og bivirkninger finner vi for de mest brukte medikamenter/operative inngrep brukt mot langvarig smerte? Hvor omfattende er disse og hvordan er kvaliteten på denne dokumentasjonen? Hvordan er de samme parameterne for cannabinoidmedisin brukt mot langvarig smerte?
Nærmere beskrivelse av pasientgruppe/område som tiltaket er rettet mot, f.eks. "overvektige barn" eller "pasienter med førstegangs hjerteinfarkt": Langvarige smertepasienter som lider av smerter av moderat til alvorlig grad.
Intervensjon/ tiltak som skal vurderes, f.eks. "trening" eller "perkutan koronar intervensjon(PCI)": Medikamenter/operative inngrep.
Alternative tiltak som det evt. sammenliknes med, f.eks. "råd om kosthold" eller "trombolyse" eller "ingen intervensjon": Alternative medikamenter og operative inngrep som sammenlignes med cannabinoidmedisin
Endepunkt/ utfall, dvs. hva vi ønsker å måle virkningen av tiltaket på, f.eks. "vektutvikling", "overlevelse" eller "livskvalitet": Oppsummert kunnskap som kan brukes til å sikre at utprøving av medikamenter/operative inngrep ved langvarige smerter følger en trapp der det tas hensyn til dokumentert effekt og alvorlighet av bivirkninger i forhold til hva som bør prøves ut først og sist.
Generelle kriterier::















Hva skal produktet benyttes til, hvordan vil funnene bli fulgt opp. Kan utredningen medføre endringer i norsk praksis?: Funnene bør være av stor interesse for helsemyndigheter. De er også svært tidsaktuelle da debatten om medisinsk cannabis så vidt har startet i Norge, samtidig som legemiddelverket våren 2016 utarbeidet forslag til en veileder som skal gjøre det lettere for langvarig smertepasienter å få tilgang til medisinsk cannabis i Norge. Det er stor uenighet rundt bruken av cannabinoidmedisin i ulike smertemedisinske miljøer i Norge, og medikamentet oppleves fortsatt som kontroversiell. En slik studie vil derfor høyst sannsynlig påvirke behandling i Norsk praksis.
Hva er (evt.) gjort allerede. Er det en del av et større oppdrag, må oppdraget koordineres?: Det har ikke vært mulig å finne lignende studier gjennom artikkelsøk i ulike forskningsdatabaser. Heller ikke min henvendelse til kunnskapssenterets søketjeneste våren 2016 endte opp med at man fant at det eksisterer en slik studie.
Når må det være ferdig, klar definering av møtepunkter og tidsfrister med begrunnelse:
Andre kommentarer/forklaringer/spørsmål:
Filvedlegg 1: 2016 Forslag til studie ved Kunnskapssenteret.pdf
Filvedlegg 2:
Filvedlegg 3:
Filvedlegg 4:
(http://www.kunnskapssenteret.no/250904/sammenligning-av-ulike-medikament-operative-inngrep-mot-langvarig-smerte-opp-mot-cannabinoidmedisin)