Hva kan vi lære av meldeordningen i Storbritannia?

The National Reporting and Learning Service (NRLS) har vært i drift siden 2001, og har mottatt over 6 millioner meldinger hittil. I arbeidet med å etablere vår egen melde - og læringsordning er det nyttig å vite hvordan de jobber med å hente ut informasjon fra meldingene de mottar. (31.01.2012)

Kunnskapssenteret skal fra 1.juli 2012 ta i mot meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Hensikten er å få til større åpenhet omkring det å feile og lære av feil, altså en ”Melde for å lære”-kultur. I denne forbindelsen har vi sett nærmere på hvordan melde- og læringsordningen i Storbritannia fungerer.

NRLS har utarbeidet mange rapporter fra analyser av meldingene, der de identifiserer risikoområder og gir råd om hva som kan settes inn av tiltak. Noen av disse utformes som såkalte Rapid Response Reports, andre er Patient Safety Alerts og Safer Practice Notices. Et utvalg av disse rapportene finner du her.

Her har de for eksempel utarbeidet råd om hvordan man kan sikre riktig dose og riktig tid for administrering av medikamenter (feil har ført til 27 dødsfall, 68 betydelige pasientskader og i alt 21383 meldinger over en 3-års periode), eller hvordan en kan sikre trygg håndtering av pasienter ved innleggelse av thoraxdren (innrapportert 12 dødsfall og 15 betydelige skader i løpet av 3 år).

- Mye av kunnskapen som ligger i både analysene av de uønskede hendelsene og i forslagene til tiltak vil vi kunne bruke når vi etablerer vår egen meldeordning, sier Øystein Flesland, leder for Seksjon for meldeordninger i Kunnskapssenteret.