Her har vi samlet et utvalg historier som handler om det å lære av feil slik at de ikke gjentas. Alle sykehus i Norge jobber systematisk med pasientsikkerhet, og noen sykehus deler sine erfaringer. Sykehuset Østfold har eksempelvis valgt å legge ut alle sine §3-3 meldinger.
Komplikasjon ved øyeoperasjon førte til vurdering av prosedyrer
Pasient fikk øyeinfeksjon med E.coli bakterier etter øyeoperasjon. (21.12.2011)
En pasient som ble operert for grå stær, fikk etter hjemreise smerter i øyet og dårligere syn.Pasienten tok kontakt med sykehuset og fikk øyeblikkelig hjelp på poliklinikken. Prøver viste at øyet var infisert med E. coli-bakterier. Pasienten fikk straks behandling med antibiotika. I følge avdelingen er det minst 6 år siden forrige gang det oppsto en slik komplikasjon hos en nyoperert pasient.
Hendelsen er gjennomgått i avdelingen, de mener at det ikke er nødvendig å gjøre endringer i eksisterende prosedyrer. Likevel vurderes nasjonale og internasjonale erfaringer for å se om det eventuelt skal gis antibiotika rutinemessig under slike operasjoner.
Vurdering
Pasientskadeutvalget vurderer at det oppsto en svært sjelden, men likevel kjent, komplikasjon ved øyeoperasjonen. Komplikasjonen er adekvat håndtert i ettertid. PSU kan ikke se at det er nødvendig med særskilte tiltak fra avdelingen sin side.
Saken er hentet fra Sykehuset Østfold: http://www.sykehuset-ostfold.no/pasient/pasientsikkerhet/3-3-meldinger-om-uonskede-hendelser/Sider/november-2011---komplikasjon-knyttet-til-oyeoperasjon.aspx
