Her har vi samlet et utvalg historier som handler om det å lære av feil slik at de ikke gjentas. Alle sykehus i Norge jobber systematisk med pasientsikkerhet, og noen sykehus deler sine erfaringer. Sykehuset Østfold har eksempelvis valgt å legge ut alle sine §3-3 meldinger.
Kreftsykdom oversett på grunn av tidspress.
CT-undersøkelse av en pasient med langvarige nyreplager, viste en svulst i nyrebekkenet med spredning til lymfeknuter. Det viste seg at pasientens kreftsykdom hadde utviklet seg over tid, selv om pasienten har blitt undersøkt for sine plager en rekke ganger siden slutten av 2009. (21.12.2011)
Ved ny gjennomgang av tidligere undersøkelser, viste det seg at pasientens mulige kreftsykdom var synlig på CT-bilder 6 måneder tidligere. Dette var imidlertid ikke omtalt i beskrivelsen av disse bildene, og ytterligere utredning av pasientens tilstand ble derfor ikke iverksatt på dette tidspunkt.
Som følge av dette har pasienten fått forsinket behandling for sin sykdom.
Avdelingen påpeker at stort arbeidspress øker sannsynligheten for at noe kan overses ved gjennomgang av røntgenundersøkelser, og at det derfor er avgjørende at det avsettes nok tid til hver undersøkelse.
Vurdering
Pasientskadeutvalget (PSU) konstaterer at pasientens mulige kreftsykdom burde vært erkjent på et tidligere tidspunkt. PSU har etterspurt avdelingens rutiner for å sikre videre oppfølging etter usikre funn, og påpeker behovet for at det settes av nok tid til hver undersøkelse.
Saken er hentet fra Sykehuset Østfold: http://www.sykehuset-ostfold.no/pasient/pasientsikkerhet/3-3-meldinger-om-uonskede-hendelser/Sider/november-2011---oversa-tegn-pa-alvorlig-kreftsykdom.aspx
