Her har vi samlet et utvalg historier som handler om det å lære av feil slik at de ikke gjentas. Alle sykehus i Norge jobber systematisk med pasientsikkerhet, og noen sykehus deler sine erfaringer. Sykehuset Østfold har eksempelvis valgt å legge ut alle sine §3-3 meldinger.
Melding om feildosering av legemiddel tatt opp på eget møte
50 mg ble 500 mg. (07.10.2011)
Pasienten skulle ha 50 mg Truxal. Dette legemiddelet gis mot depresjon og psykoser og har i tillegg en beroligende effekt. Legen hadde skrevet feil på kurven, slik at det sto 500 mg Truxal. Sykepleieren var nyansatt og reagerte ikke på den høye dosen. Pasienten fikk den dosen legen hadde ordinert, og ble døsig og sløv.
Neste lege på vakt endret ordinasjonen på kurven, så feildoseringen ikke skulle gjenta seg.
Feilmedisinering kan få alvorlige følger, og mangelfull kurveføring kan være årsak til feilmedisinering.
Saken ble tatt opp på et eget møte.
Saken er hentet fra Sykehuset Østfold: http://www.sykehuset-ostfold.no/pasient/pasientsikkerhet/3-3-meldinger-om-uonskede-hendelser/Sider/mai-2011---feildosering-av-legemiddel.aspx
