Her har vi samlet et utvalg historier som handler om det å lære av feil slik at de ikke gjentas. Alle sykehus i Norge jobber systematisk med pasientsikkerhet, og noen sykehus deler sine erfaringer. Sykehuset Østfold har eksempelvis valgt å legge ut alle sine §3-3 meldinger.
Nye rutiner for operasjon av hjertesyke barn innført
Et barn fikk fjernet polypper i narkose. Fikk store blødninger etter operasjonen. (07.10.2011)
Operasjonen ble utført som en dagkirurgisk prosedyre av lege i spesialisering, noe som er vanlig ved denne type operasjoner. Etter operasjonen blødde barnet så mye at det måtte opereres på nytt. Barnet hadde en kjent medfødt hjertefeil. Dette medfører en større risiko ved komplikasjoner som blødninger, i forbindelse med en operasjon. Det innebærer også behov for en større beredskap i forhold til selve inngrepet.
Hendelsen er i ettertid gjennomgått i avdelingen. Det ble da besluttet at barn med hjertesykdom ikke skal opereres som dagpasienter, men skal innlegges og opereres av erfaren spesialist.
Saken er hentet fra Sykehuset Østfold: http://www.sykehuset-ostfold.no/pasient/pasientsikkerhet/3-3-meldinger-om-uonskede-hendelser/Sider/mai-2011---barn-matte-reopereres.aspx
