Her har vi samlet et utvalg historier som handler om det å lære av feil slik at de ikke gjentas. Alle sykehus i Norge jobber systematisk med pasientsikkerhet, og noen sykehus deler sine erfaringer. Sykehuset Østfold har eksempelvis valgt å legge ut alle sine §3-3 meldinger.
Sykehus pålagt å endre rutiner etter at vevsprøve forsvant
På grunn av at en vevsprøve aldri kom frem til rett avdeling for analyse, måtte pasienten ta ny leverprøve. I tillegg ble videre oppfølging av pasienten fire dager forsinket. (21.12.2011)
Det ble tatt leverbiopsi (vevsprøve) av en pasient ved radiologisk avdeling i Moss. Biopsien ble deretter levert til laboratoriet i Moss, som har som oppgave å videresende slikt materiale til riktig sted for analyse. Prøven skulle sendes med intern budbil til Fredrikstad for analyse, men kom aldri fram. Det har i ettertid ikke vært mulig å finne ut hvor i prosessen biopsien ble borte.
For pasienten medførte hendelsen at det måtte tas ny leverbiopsi. Som følge av dette har den videre oppfølging av pasienten blitt fire dager forsinket.
Vurdering
Pasientskadeutvalget (PSU) ser alvorlig på at prøvemateriale har kunnet bli borte underveis til analyse. PSU forutsetter at berørte enheter i sykehuset vurderer om det er nødvendig å endre eksisterende rutiner for å forhindre at en slik hendelse gjentar seg.
Saken er hentet fra Sykehuset Østfold: http://www.sykehuset-ostfold.no/pasient/pasientsikkerhet/3-3-meldinger-om-uonskede-hendelser/Sider/oktober-2011---bortkommet-provemateriale.aspx
