Øvelse gjør mester ved kompliserte behandlinger

Kunnskapssenteret har sett på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for tykktarmskreft, prostatakreft, leverkreft, kreft i magesekk, kirurgi ved forsnevring i halspulsåren, behandling av hjerneslag og intrakraniale aneurismer og ved behandling av utposning på magepulsåren. Oppdraget er gitt av Helse Sør-Øst.

Resultater ikke entydige
Gjennomgangen viser at høyt pasientvolum gir lavere dødelighet for enkelte operasjoner.

For tykktarmskreft og leverkreft viser resultatene at det er lavere dødelighet ved sykehus med høyt antall pasienter. Resultatene er ikke entydige for behandling av kreft i magesekk og prostatakreft.

For behandling av abdominale aortaaneurismer, viser resultatene samlet sett at høyt operasjonsvolum for kirurg gir lavere dødelighet. Det gjelder både ved planlagt og akutt kirurgi. Litteraturen gir også grunn til å anta at sykehusvolum har betydning for resultater ved planlagte operasjoner. 

Gjennomgangen av studier om pasientvolum og kirurgi ved behandling av forsnevring av halspulsåren (karotisstenose), hjerneslag og intrakraniale aneurismer,  gir ikke grunnlag for å konkludere om det er sammenheng mellom pasientvolum og dødelighet. 

For operasjon av prostatakreft viser gjennomgangen at høyt pasientvolum gir færre komplikasjoner.

- Men det er få studier som har sett på dette, og det mangler studier for andre indikasjoner. Det mangler også studier som har sett på forhold som funksjon etter behandling og pasientopplevd kvalitet, sier forsker Inger Natvig Norderhaug.

Forskning til å stole på?
Norderhaug understreker at det er viktig å stille spørsmål ved om vi kan stole på forskningen.

- Den metodiske tilnærmingen som denne type forskning baseres på, er omdiskutert. Forskningen er internasjonal, vesentlig fra USA og Canada, men også fra land i Europa inklusive Norge. Når man sammenligner sykehus, er det viktig å ha god kontroll med forskjeller i pasientgrunnlaget. Vi har valgt å legge vekt på forskning som har kontrollert for slike forskjeller, opplyser hun.

Klinisk betydning?
Et annet spørsmål er om resultatene av denne forskningen betyr at sentralisering av behandling gir bedre behandlingskvalitet for pasientene.

- Ettersom vi mangler opplysninger om effekten av pasientvolum på funksjon eller pasientopplevd kvalitet, er det et begrenset kvalitetsbilde vi ser effekten på, påpeker Norderhaug.

- Funnene for operasjoner ved utposing på magepulsåren, kreft i lever, tykktarm er likevel av klinisk betydning, mens funnene for prostatakreft, kreft i magesekken og utposning på halspulsåren er mer usikre. En nominelt liten, men sikkert påvist forskjell i dødelighet vil likevel kunne ha stor betydning når mange pasienter behandles.

Mange sykehus i Norge har lave volum
Sykehus i utlandet har ofte volum som er mange ganger høyere enn våre sykehus. For eksempel  var høyvolum ofte definert som over 40 operasjoner per år for tykktarmskreft i de studiene Kunnskapssenteret har sett på. Norske data viser at operasjon for tykktarmskreft var registret ved 39 sykehus i 2007, og 18 av disse hadde færre enn 40 operasjoner dette året.

For prostatakreft som oftest er en planlagt operasjon, er høyt volum oftest definert som over 20 operasjoner per år i studiene. I Norge ble slike operasjoner utført ved 14 sykehus i 2007, hvorav tre hadde færre enn 20 operasjoner. 

Det er også stor variasjon mellom helseregionene.

Lave volum = dårligere behandling?
- Selv om det er vist at volum kan ha betydning generelt sett, er det mange faktorer som påvirker kvalitet, mener Norderhaug.

- Sykehus med lave pasientvolum kan også oppnå gode resultater. Et viktig problem som vi også peker på, er at det for sykehus med lave volum faktisk er vanskeligere å følge med på kvalitetsavvik, fordi den statistiske usikkerheten blir så mye større når tallene blir så små.