Det er vanskelig å påvirke leger

RaPP-studien var en evaluering av et omfattende tiltak rettet mot kliniske praksis blant allmennleger. Målet var å oppnå kvalitetsforbedring på tre hovedområder knyttet til medikamentell forebyggende behandling for hjerte- og karsykdommer:

- Økt bruk av verktøy for beregning av risiko for hjerte- og karsykdom
- Økt bruk av tiazider som medikament for blodtrykkssenkende behandling
- Økt oppnåelse av behandlingsmål blant pasienter på blodtrykks- eller kolesterolsenkende behandling

En omfattende tiltakspakke
Legekontorene som mottok tiltaket, fikk besøk av en farmasøyt som presenterte anbefalinger om medikamentell forebygging av hjerte- og karsykdom. Videre fikk legene tilbakemelding på hvordan forskrivningen hadde vært ved legekontoret det siste året, og i hvilken grad pasientene deres oppnådde anbefalte behandlingsmål.

Under besøket ble det også lagt inn et dataprogram på kontorets journalsystem som sørget for at legene fikk påminnelser på skjermen når de hadde pasienter inne som kunne være aktuelle for behandling, eller som allerede stod på behandling uten å ha oppnådd behandlingsmålene. En risikoberegningskalkulator inngikk også i pakka.

Vitenskapelig evaluering av effekt
For å måle virkningen av tiltaket på en robust måte ble de 146 legekontorene som hadde takket ja til å delta, fordelt tilfeldig i to grupper. Kontorene i den ene gruppa mottok tiltakspakka, mens den andre ikke gjorde det (randomisert kontrollert forsøk).

Ett år etter besøket til kontorene hentet forskerne ut forskrivningsdata fra journalsystemene og informasjon om hvorvidt pasientene hadde oppnådd behandlingsmål. Dessuten ble legene kontaktet, og for hver pasient som var startet på blodtrykks- eller kolesterolsenkende behandling, ble de spurt om de hadde beregnet risiko for hjerte- og karsykdom.

Økt bruk av tiazider – lite annet
Det var en klar økning i forskrivningen av tiazider ved legekontorene som mottok tiltaket, sammenliknet med legekontorene som ikke gjorde det (17 % vs. 11 %). Men når det gjaldt beregning av risiko eller oppnåelse av behandlingsmål, var det liten eller ingen forskjell mellom gruppene. Selv om resultatet er skuffende, skriver en kommentator i PLoS Medicine: ”this multicomponent intervention is perhaps the best attempt that could ever be made at increasing the quality of care for a single condition in primary care.”

Økonomisk evaluering
En annen artikkel også publisert i PLoS Medicine inneholder en økonomisk evaluering av tiltaket. I og med at den eneste effekten som ble påvist, var økt bruk av tiazider, var det viktig å beregne hvor mye dette medførte av innsparinger (tiazidene er blant de rimeligste bldotrykksmedisinene) i forhold til hvor mye det kostet å gjennomføre tiltaket. Forskerne konkluderte med at tiltaket koster mer enn det smaker det første året, men etter to år vil tiltaket medføre innsparinger.

PLoS-kommentatoren konkluderer: ”It seems that the effort of throwing everything at doctors (except, perhaps, financial incentives, is only very modestly effective in terms of improved clinical behaviour. However, it is nevertheless cost-effective. More than that, it is cost saving. And that being the case, it is almost criminal not to implement the intervention everywhere. We must surely also explore whether the intervention would be beneficial for managing other conditions in primary care.”

Ikke så aktuelt lenger i Norge
RaPP-studien ble gjennomført mellom april 2002 og desember 2003. I mars 2004 innførte myndighetene et pålegg om bruk av tiazider som førstehåndsmedikament for behandling av høyt blodtrykk. Dermed ble tiltaket fra RaPP-studien lite aktuelt å satse videre på i Norge med tanke på å oppnå økt bruk av tiazider, men det kan være aktuelt å prøve ut liknende tiltak for å oppnå kvalitetsforbedring på andre områder av klinisk praksis.

 

Kilder
Fretheim A, Oxman AD, Havelsrud K, Treweek S, Kristoffersen DT, Bjorndal A
Rational Prescribing in Primary Care (RaPP): A Cluster Randomized Trial of a Tailored Intervention
PLoS Med 2006, 3: e134.

Fretheim A, Aaserud M, Oxman AD
Rational Prescribing in Primary Care (RaPP): Economic Evaluation of an Intervention to Improve Professional Practice
PLoS Med 2006, 3: e216.

Del Mar C
Improving Prescribing Practices in Primary Care
PLoS Med 2006, 3: e229.