Ligger Norge etter i å ta i bruk ny kreftbehandling?

Rapportens påstander er ikke godt dokumentert. En av årsakene til dette er at resultater i rapporten er basert på salgsstatistikk som er beheftet med store usikkerheter.

En annen årsak er at rapporten trekker forbrukstall inn som en indikator på overlevelse. Dette fører til at man ikke tar hensyn til forskjeller relatert til hvilke effekter andre legemidler, kirurgi, stråling, variasjon i protokoller, screening og tidlig diagnostisering av kreft har på dødeligheten.

Forbruk i seg selv sier ikke noe om en behandling er god eller dårlig, dette bør dokumenteres i studier som sammenlikner en behandling mot en annen og måler helserelaterte endepunkter på en vitenskapelig måte.

Det foreligger i dag ikke robuste analyser av i hvilken grad norske pasienter får adekvat tilgang på ny kreftbehandling.

Om rapporten
Rapporten er utarbeidet av professor Bengt Jønsson ved Stockholm School of Economics og MD PhD Nils Wilkins ved Karolinska Institutet. Rapporten er støttet av legemiddelfirmaet F. Hoffmann La Roche Ltd, Basel, Sveits, og fokuserer på utvalgte nye legemidler ved behandling av enkelte kreftformer.

Rapporten har analysert innføring av nye kreftlegemidler for land i Europa ved å benytte salgsstatistikk fra IMS Health (historisk Intercontinental Marketing Services, nå Information Medical Statistics) og forekomst og mortalitetsdata fra International Agency for Research in Cancer (IARC). Konklusjonen er at det er store variasjon i tilgang til ny kreftbehandling mellom land i Europa.

Rapporten konkluderer med at Norge ligger under gjennomsnitt for Europa for enkelte medikamenter. Samtidig illustrerer figurene at det også kan være forskjeller mellom de skandinaviske landene, og at Norge også her synes å kjøpe mindre av disse nye kreftmedikamentene enn våre naboland.

Salgsstatistikken viser at det for enkelte medikamenter er stor variasjon i tidspunkt for introduksjon, og at Norge i forhold til andre land synes å være tidlig ute med å innføre nye kreftlegemidler ved sammenlikning av nasjonale lanseringsdatoer.

Kunnskapssenterets vurdering av rapporten
• En vurdering av hvorvidt norske kreftpasienter får adekvat behandling bør gjøres med grunnlag i robuste data som ikke bare tar hensyn til salg av enkeltpreparater, men til et helhetlig behandlingsopplegg. Slik kunnskap forutsetter gode registerdata med informasjon om diagnostikk, behandling og behandlingsutfall.

• I rapporten er salgsstatistikk benyttet uten relasjon til kunnskapsgrunnlag. Hva som er adekvat salg av nye kreftlegemidler, må vurderes ut fra kunnskapen om nytte og forholdet mellom kostnader og nytte, og ikke tidspunktet for innføring.

• Salgsstatistikk slik den er benyttet i rapporten, er en upresis indikator for forbruk. En bedre måte ville være å fremstille data med volumsalg, som antall solgte definerte døgndoser av et produkt (DDD). Dette benyttes f.eks. av Folkehelseinstituttet ved fremstilling av legemiddelforbruk i Norge.

• Kreftbehandling er protokollstyrt, og legemidler gis ofte i kombinasjon. Bruk av forbrukstall for enkeltlegemidler som en indikator for overlevelse av kreft, fører til at man ikke tar hensyn til forskjeller relatert til hvilke effekter kirurgi, stråling, andre legemidler, variasjon i protokoller, screening og tidlig diagnostisering av kreft har på dødeligheten.

Bruk av salgsstatistikk fra Intercontinental Marketing Services (IMS) som grunnlag for å sammenlikne land, forutsetter en rekke vurderinger av kostnadsforhold i de ulike land. IMSs data i euro gir usikre estimater for forbruk og kan ha mange feilkilder. Det vanskeliggjør tolkningen av forbruksdata i rapporten. Det er derfor et problem at denne rapporten er vanskelig å følge metodisk.

• Det er usikkert hvor presise IMSs data er med hensyn til rabatter, om det er justert for merverdiavgift og om det er salgspris inn til apotek, ut fra grossist eller til sykehus.

• Det kan variere hvilke indikasjoner legemidlene benyttes for i de ulike landene og hvilken fase av sykdommen produktene benyttes i. På samme måte kan det være at legemidlene kombineres ulikt i protokoller fra land til land. Slike forskjeller gjenspeiles ikke i salgsdata.

• Videre er det ifølge rapporten benyttet salgsdata fra tidspunkter før produktene var godkjent av de respektive legemiddelmyndighetene. Da har de fleste land i Europa ulik praksis for prisfastsettelse av produktene. I Norge kan f.eks. en legemiddelprodusent ta den prisen han selv ønsker i tiden før markedsføringstillatelse er utstedt. Grossistavansen er i disse tilfellene heller ikke regulert.

• Rapporten gir kun grafiske presentasjoner og ingen statistiske analyser. Det er derfor ikke tatt hensyn til usikkerheten i estimatene.

• I den grafiske fremstillingen av salgsdata er det tatt utgangspunkt i salg av medikament per kvartal med utgangspunkt i tidspunkt for første introduksjon/markedsføring i hvert land. Tidspunkt for introduksjonen varierer betydelig for enkelte medikamenter, og denne fremstillingen kan bli misvisende spesielt for land som innførte behandlingen tidlig. En oversikt som relaterer bruk av kreftmedikamenter til årstall, vil være et viktig supplement.

Forbruk sett i relasjon til dødelighet av kreft
Rapporten presenterer figurene med følgende overskrift: ”Salgsdata om produkt X per individ som dør av de ulike kreftformene i landene.” En slik fremstilling av data er et grovt estimat av forbruk og forbundet med mange feilkilder.

Det at man trekker forbrukstall inn som en indikator på overlevelse, fører til at man ikke tar hensyn til forskjeller relatert til hvilke effekter andre legemidler, kirurgi, stråling, variasjon i protokoller, screening og tidlig diagnostisering av kreft har på dødeligheten.

Det er ikke vanlig å benytte seg av salgstall for enkeltprodukter som kausalårsak til død av kreftsykdom. Den ideelle måten å studere dette på, er gjennom randomiserte kontrollerte studier. En annen måte å studere dette på, er observasjonsstudier der man henter inn faktiske doser benyttet i de ulike fasene av en kreftsykdom, og korrelerer dette med tilbakefall og død av sykdommen på individnivå.

Det kan være mulig at man i Norge er sene med å ta i bruk nye legemidler innenfor kreft. Tidlig eller sen bruk av legemidler er egentlig irrelevant i seg selv. Derimot er legemidlets effekt relevant. Derfor må man se legemiddelforbruket i sammenheng med hvor god overlevelsen av kreft er i Norge og vurdere det på en mer vitenskapelig anerkjent metode der man tar hensyn til alle viktige faktorer som kan påvirke resultatet.