Prosjekt: Håndleddskirurgi – en vurdering av systematiske oversikter for innføring av behandlingsretningslinjer

Kort beskrivelse/sammendrag
I Norge finnes det per i dag ingen retningslinjer på hva som er den beste behandlingen av distale radiusfrakturer (håndleddsbrudd), selv om de representerer den hyppigste bruddtypen. Tidligere har behandlingen hovedsakelig vært konservativ dvs. bestående av lukket reposisjon og gipsing. Etter hvert har det blitt økt bruk av ulike operative teknikker. Men det er fortsatt uklart om pasienter med distale radiusfrakturer skal opereres og hvilken metode som er mest egnet. Resultatet er dermed at det er stor behandlingsvariasjon i Norge.

Norsk ortopedisk forening vedtok enstemmig på generalforsamlingen oktober 2006, at det var behov for en konsensus om behandling av distale radiusfrakturer. En gruppe fra Norsk ortopedisk forening (NOF) har kontaktet Kunnskapssenteret for å få bistand til gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget for behandling av distale radiusfrakturer. Dette skal være utgangspunkt for utarbeidelsen av anbefalinger om behandling av distale radiusfrakturer.

Prosjektkategori

Produkt (programområde)	21  Formidling av oppsummert forskningsbasert       kunnskap 14  Oppsummering av oversikter
Tematiske områder	21 Spesialisthelsetjeneste – generelt 24 Teknologiske intervensjoner og prosedyrer 25 Rehabilitering

Om prosjektleder, prosjektansvarlig eller andre interne medarbeidere skulle måtte melde frafall over et lengre tidsrom, vil andre forskere ved Seksjon for spesialisthelsetjenester ved Kunnskapssenteret videreføre arbeidet. Om noen av i faggruppen skulle måtte melde frafall over et lenger tidsrom vil de gjenværende i gruppen videreføre arbeidet.

Mandat
Bistå i søk, utvelgelse og kvalitetsvurdering av eksisterende litteratur, inkl. systematiske oversikter, metodevurderinger og retningslinjer om distale radiusfrakturer. Bistå i vektleggingen av litteraturen etter evidensgrad og oppsummere forefinnende evidens.

Mål
Hensikten med prosjektet er vurdere kunnskapsgrunnlaget for behandling av pasienter med distale radiusfrakturer.  

Følgende spørsmål ønskes besvart:

• hvilke(n) pasientgruppe(r) med distale radiusfrakturer bør få operativ behandling istedenfor konservativ behandling?
• Hvilke(n) reposisjonsmetode er mest egnet?
• hvilke(n) operativ behandling oppnår best resultat ved de ulike bruddtypene og i forhold til aldersgruppe
• hvilke(t) rehabiliteringstiltak og oppfølging oppnår best resultat?

Bakgrunn
I Norge er distale radiusfrakturer (håndleddsbrudd) den hyppigste bruddtype, med en forekomst på ca. 15.000 per år. De utgjør ca. 20 % av alle brudd og er et stort menneskelig og samfunnsøkonomisk problem. Tidligere var behandlingen hovedsakelig konservativ d.v.s. bestående av lukket reposisjon og gipsing. Etter hvert har det blitt økt bruk av operative teknikker, som for eksempel bruk av eksterne fiksatører eller ulike platetyper, ev. kombinert med forsterkning med bensubstitutter. Men det er fortsatt uklart om pasienter med distale radiusfrakturer skal opereres og hvilken metode som er mest egnet, også om det er frakturtypen og ev. pasientens alder, som skal avgjøre behandlingsalternativet. Det er heller ikke avklart hva som er som er de(n) optimale reposisjonsmetoden(e) og hvilke rehabiliteringstiltak som er mest egnet for denne pasientgruppen. Resultatet er at det per i dag er stor behandlingsvariasjon i Norge, noe som igjen gjenspeiles i et stort antall klagesaker til Norsk Pasientskadeerstatning. Gjennomgang av klagene viser at i den konservativt behandlede gruppen er det relativt mange som ifølge rådgivende ortopeder burde vært operert. Det er også en del pasienter med mangelfull reposisjon og manglende kontroller. I den opererte pasientgruppen er det ikke korrigert feilstilling som ofte er årsaken til klagen. I begge gruppene er det utvikling av komplekst regionalt smertesyndrom som anses å skyldes skade/behandling.

Det er tydelig at det er stor behandlingsvariasjon fordi det mangler behandlingsretningslinjer for disse pasientene. En faggruppe fra Norsk ortopedisk forening (NOF) har derfor kontaktet Kunnskapssenteret for å få bistand i gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget for behandling og oppfølgning av pasienter med distale radiusfrakturer.

Metoder og arbeidsform
Prosjektet vil bestå i en systematisk gjennomgang av eksisterende systematisk oppsummert kunnskap om behandling av distale radiusfrakturer. Oppdragsgiverne ønsker bistand i søk, utvelgelse og kvalitetsvurdering av eksisterende litteratur om distale radiusfrakturer, samt veiledning i vektleggingen av forefinnende evidens.

Utvelgelse av systematiske oversikter vil bli utført av arbeidsgruppen samlet på et eget møte på Kunnskapssenteret.

Hver av de utvalgte systematiske oversiktene vil bli vurdert av arbeidsgruppen m.h.t. relevans og kvalitet v.h.a. en sjekkliste utarbeidet av Kunnskapssenteret. Vedlagt er foreslåtte sjekkliste for systematiske oversikter (Vedlegg 1).

Kunnskapssenteret vil bistå i vektleggingen av litteraturen etter evidensgrad i samarbeid med faggruppen og oppsummere forefinnende evidens.

For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår metodebok, som finnes på våre nettsider: http://www.kunnskapssenteret.no

Kriterier for utvelgelse av studier:

Studiedesign: systematiske oversikter

Populasjon: voksne over 18 år, inkludert alle brudd

Intervensjoner:

• all konservativ behandling (reposisjonsmetoder, gips/stilling), all operativ behandling (ekstern fiksasjon, pinning, plater, skruer, kombinasjoner av disse, bensubstitutter/bentransplantasjon, ARIF)
• rehabilitering

Sammenligning: ikke operativ versus operativ behandling og de ulike operative metoder (inkludert varianter av disse) mot hverandre, ulike ikke-operative metoder mot hverandre, ulike tiltak for opptrening.

Relevante utfall: funksjon, smerte, livskvalitet, radiologiske funn, instabilitet, feiltilheling, komplikasjoner, artose (radiocarpal, radioulnar)

Oppfølgningstid: minimum 12 måneder for feilstilling og radiologiske funn og 6 måneder for tidlig mekanisk svikt.

Klassifikasjon av brudd skal ikke være en del av dette prosjektet

Språk: engelsk, finsk, tysk og skandinavisk

Litteratursøk:

Søk utføres i MEDLINE, CDSR, DARE, HTA, EMBASE, Cochrane Library og CRD.

Søkestrategi utvikles av forskningsbibliotekar Sari S. Ormstad i samråd med arbeidsgruppen.

Gradering:

Den samlede dokumentasjonen vil bli gradert med GRADE-metoden og presentert i form av resultattabeller.

Det vil ikke bli foretatt noen økonomiske evalueringer.

Publikasjon/formidling
Prosjektets sluttprodukt vil være en rapport som skal leveres Norske ortopediske forening v/ Hebe Desirée Kvernmo. Rapporten vil bli publisert på Kunnskapssenterets hjemmesider to uker etter oversendelsen. Et engelsk

Sammendrag vil bli lagt ut på INAHTAs (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) hjemmesider http://www.inahta.org

Risikoanalyse

Risikoelement	Sannsynlighet	Konsekvens	Risikofaktor
Forsinkelse		Sen levering til NOF

Referanser/litteratur

Vedlegg 1.

Sjekkliste for systematiske oversikter (trinn 2 i seleksjonen av oversikter) til håndleddskirurgi, prosjektnr. 410:

Forfatter, årstall og tittel på den systematiske oversikten:

Vurderes av:                                       Dato:

1. Er det foretatt litteratur søk? (dato/periode)                    

  ⋅ Ja                             ⋅ Nei                                      

2. Klare inklusjons/eksklusjonskriterier av primærstudiene (er det klart beskrevet hvilke kriterier som ble brukt til å bestemme hvilke studier som skulle inkluderes eller ikke?)

  ⋅ Ja                            ⋅ Nei    

Om Nei til spørsmål 1. og 2. så er det ikke en systematisk oversikt så da ekskluderes oversikten og vurderes ikke videre.

3. Dreier oversikten seg om klassifikasjon av brudd? (hvis JA, ekskluderes oversikten og vurderes ikke videre).

  ⋅ Ja                            ⋅ Nei    

4. Er pasientgruppen (voksne over 18 år med brudd) inkludert i studier relevant(e) i forhold til problemstillingen? (hvis NEI, ekskluderes oversikten og vurderes ikke videre).

  ⋅ Ja                            ⋅ Nei    

5a. Er intervensjonene relevante i forhold til problemstillingen?

 ⋅ Konservativ behandling

 ⋅ Reposisjonsmetoder 

 ⋅ Gips/stilling

 ⋅ Operativ behandling

 ⋅ Ekstern fiksasjon

 ⋅ Pinning

 ⋅ Plater

 ⋅ Skruer

 ⋅ Kombinasjoner av disse

 ⋅ Bensubstitutter/bentransplantasjon

 ⋅ ARIF

 

 ⋅ Rehabilitering

 ⋅ Reposisjonsmetoder  

 

5b. Er endepunktene relevante(e) i forhold til problemstillingen?

⋅  Funksjon

⋅  Smerte

⋅  Livskvalitet

⋅  Radiologiske funn

⋅  Instabilitet

⋅  Feiltilheling

⋅  Komplikasjoner

⋅  Artrose (radio-carpal/ radio-ulnar)

 

5c. Er sammenligningsgruppene relevant(e) for problemstillingen?

⋅  Ikke operativ vs operativ behandling

⋅  Ulike operative metoder (inkludert varianter av disse) mot hverandre

⋅  Ulike ikke-operative metoder mot hverandre

 

5d. Er oppfølgningstiden relevant(e) for problemstillingen?

⋅  Minimum 12 mnd, for feilstilling og radiologiske funn

⋅  Minimum 6 mnd, tidlig mekanisk svikt

6. Hvilke studiedesign er det på de studiene som er inkludert i oversikten?

⋅   Systematisk oversikt

⋅   RCT

⋅   Kohortstudie

⋅   Observasjonsstudie(r)

⋅  Annet

7. Konklusjon:

⋅  Oversikten inkluderes

Oversikten ekskluderes fra videre vurdering p.g.a.

 ⋅  Ikke aktuell pasientgruppe

 ⋅  Ikke aktuell intervensjon

 ⋅  Ikke aktuelt endepunkt

 ⋅  Ikke aktuelle sammenligningsgrupper

 ⋅  Ikke aktuelle oppfølgningstider

 ⋅  Ikke aktuelt studiedesign

Dersom oversikten inkluderes brukes følgende sjekkliste for vurdering av kvalitet:

Som bakgrunnsartikkel/organisering/etikk/jus/økonomi/kulturell bakgrunn

6. Var søket så bra og omfattende at det er sannsynlig at alle relevante studier er funnet?

  ⋅ Ja                            ⋅ Uklart                                  ⋅ Nei

7. Har forfatteren(e) klart beskrevet kriteriene de brukte for å vurdere validiteten av de inkluderte studiene?

  ⋅ Ja                            ⋅ Uklart                                  ⋅ Nei

8. Er kvaliteten på de inkluderte studiene vurdert ved hjelp av relevante kriterier?

 ⋅ Ja                             ⋅ Uklart                                  ⋅ Nei

 

9. Er metodene som er brukt til å sammenfatte resultatene (for å konkludere) klart beskrevet? (Spørsmålet gjelder både for meta- analyser og kvalitative/ beskrivende oppsummeringer)

  ⋅ Ja                            ⋅ Uklart                                  ⋅ Nei

10. Ble resultatene fra de ulike studiene sammenfattet forsvarlig i forhold til problemstillingen?

  ⋅ Ja                            ⋅ Uklart                                  ⋅ Nei

11. Er resultatene fra de ulike studiene samsvarende med hverandre?

  ⋅ Ja                            ⋅ Uklart                                  ⋅ Nei

12. Støttes forfatter(e)n(e)s konklusjoner av data som er inkludert i oversikten?

  ⋅ Ja                            ⋅ Nei                         

13. Hvordan vil du rangere den vitenskapelige kvaliteten i denne oversikten?

  ⋅ Høy kvalitet

  ⋅ Middels kvalitet

  ⋅ Lav kvalitet