Prosjekt: Effekt av kirurgisk behandling ved kjeveleddsdysfunksjon

Eksterne fagfeller: Heming Olsen-Bergem og Tore Arne Larheim

Sammendrag
Kunnskapssenteret har fått i oppdrag fra Helsedirektoratet å sammenfatte forskning om effekt av kirurgisk behandling for personer med kjeveleddsdysfunksjon (temporomandibulær dysfunksjon; TMD). De fleste som har behov for behandling vil kunne behandles med ikke-kirurgiske metoder. For de få som ikke responderer på denne behandlingen, kan kirurgisk behandling være et alternativ hvis funksjonsbegrensningene er betydelige og smerten invalidiserende. Effekten av kirurgisk behandling for personer med TMD er imidlertid usikker.

Mandat
Helsedirektoratet har fra Helse- og omsorgsdepartementet fått i oppdrag å iverksette tiltak for å styrke tilbudet til personer med temporomandibulær dysfunksjon (TMD), herunder å iverksette et strakstiltak for utredning og behandling av personer med invalidiserende TMD. I tillegg har direktoratet fått i oppdrag å utarbeide veileder for behandlingsforløp for alle personer med TMD, ikke bare de med invalidiserende tilstander. I henhold til en tidligere rapport fra direktoratet er det behov for å øke både kunnskap og kompetanse på alle nivåer i behandlingskjeden. Kunnskapssenteret er derfor bedt om å utarbeide en rapport om det vitenskapelige materiale som er publisert omkring utredning, diagnostikk og behandling av TMD. Denne bestillingen er i møte mellom Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret den 20. mars d.å. noe modifisert grunnet oppdragets størrelse og korte tidsfrist (ferdigstilles 1/7-12):

Mandatet for denne rapporten er derfor er å sammenfatte forskning om effekt av kirurgisk behandling av personer med TMD.

Mål
Hovedmålet om å utarbeide en systematisk oversikt over effekt av kirurgisk behandling på smerte og funksjon hos personer med alvorlig temporomandibulær dysfunksjon (TMD).

Delmål vil være å formidle effekter av andre behandlingstiltak for TMD basert på funn fra eksisterende systematiske oversikter.

Bakgrunn
Temporomandibulær dysfunksjon (TMD), eller kjeveleddsdysfunksjon, er en fellesbetegnelse på en sammensatt gruppe av tilstander som involverer kjeveleddet (temporomandibulær-leddet), kjeveleddsmuskulaturen og de omkringliggende strukturer. Temporomandibulær-leddets navn er avledet av de to benstrukturene som her knyttes sammen; Tinningbeinet (os temporale) og underkjeven (mandibula). Kjeveleddet er et av de mest kompliserte leddstrukturene i kroppen. Leddet kan beveges i flere dimensjoner 1) hengselbevegelse (åpning og lukking av munnen), 2) glide- eller translasjonsbevegelse (åpning og lukking av munnen, fremoverbevegelse, og 3) rotasjonsbevegelse. Flere muskler tar samtidig del i disse bevegelsene. En tyggebevegelse innebærer både en hengselbevegelse, en rotasjon og en glidning i kjeveleddet, og bevegelsen bestemmes dels av tyggemusklene, dels av halsmusklene.

TMD karakteriseres ved en rekke kliniske tegn, som muskel- og/eller kjeveleddssmerte, ømhet i tyggemuskulaturen, kjeveleddslyder (klikkelyder) og begrenset eller avvikende gapeevne (Manfredini og medarb., 2011). Unilateral ansiktssmerte og redusert bevegelighet og funksjon i underkjeven er de vanligste rapporterte symptomene ved TMD (Scrivani og medarb., 2008). Smertene er ofte utstrålende mot ører og nakke, som gjerne utløses av bevegelser i kjeven. Symptomene går oftest over av seg selv etter en tid. Men hos 5-10 % av de som er plaget, er tilstanden så alvorlige at er det er behov for behandling (Scrivani og medarb., 2008; List og Axelsson, 2010).

Av smertetilstander i eller rundt ansiktet (orofacial smerte) som ikke har sin årsak i tannproblemer, er TMD den vanligste tilstanden (Manfredini og medarb., 2011). Hvor vanlig TMD er i befolkningen synes derimot å være noe omdiskutert. Dette kan skyldes blant annet variasjon i diagnostiske kriterier som er benyttet i ulike studier (Manfredini og medarb., 2011), samt ulike studiepopulasjoner og -design (Anastassaki Köhler og medarb., 2011). Symptomer og tegn på TMD derimot forekommer forholdsvis ofte i den generelle befolkningen. Det er rapportert at opp mot 75 % har minst ett objektivt tegn på TMD, og at mellom 5 % og 33 % rapporterer subjektive symptomer (Anastassaki Köhler og medarb., 2011; Manfredini og medarb., 2011). TMD rapporteres oftest i aldersgruppen 20-50 år, og kvinner synes å være oftere rammet enn menn (Scrivani og medarb., 2008). Forekomsten av TMD i Norge er ikke kartlagt, men det antas at om lag 80 personer er plaget med invalidiserende TMD (Helsedir., personlig meddelelse). Dette er personer som har så sterke smerter og plager at det fører til betydelig funksjonsbegrensning i bl.a. fødeinntak og taleevne, og hvor kirurgisk behandling bør vurderes.

For å stille diagnosen TMD er det viktig med en omfattende klinisk undersøkelse og kartlegging av sykehistorie, samt å gjennomføre nødvendige diagnostiske tester. Dette er viktig både for å bekrefte/fullføre den kliniske diagnosen og for å ekskludere andre, og potensielt alvorlige tilstander. Differensialdiagnose bør inkludere odontogene og ikke-odontogene årsaker til smertene, tumorer, sykdommer i andre ansiktsstrukturer, trigeminusnevralgi, hodepine, og systemiske sykdommer, som autoimmun sykdom, diabetes, og temporal artritt (Scrivani og medarb., 2008).
Å få bekreftet patologiske funn i kjeveleddet er avgjørende for om man skal vurderes for kirurgisk behandling. Et ev de viktigste verktøy for å bekrefte eventuell leddpatologi, samt ekskludere annen alvorlig tilstand, er radiologiske undersøkelser (Computer Tomografi; CT og Magnetic Resonance Imaging; MR) (Scrivani og medarb., 2008).
“Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD)” ble publisert i 1992 (Dworkin) og er internasjonalt det mest brukte systemet for å diagnostisere TMD. I Norge antas RDC/TMD å ha liten utbredelse i klinisk praksis, men brukes først og fremst i forskningssammenheng. RDC/TMD er et diagnostisk system bestående av to akser; Akse I er en protokoll for klinisk vurdering (diagnosesetting), og Akse II er et screeningsinstrument for å kartlegge psykologisk status og smerterelatert funksjon. Totalt utgjør disse to aksene en omfattende biopsykososial evaluering (Dworkin 2010). Men til tross for forbedringer i diagnostiske teknikker og stadig ny innsikt og forståelse av TMD, er det fortsatt diskusjon om den spesifikke patofysiologien ved TMD (Scrivani og medarb., 2008).

Årsaksforholdene til TMD er beskrevet som multifaktorielle på bakgrunn av de mange ulike faktorer som kan være involvert (biologiske, atferdsmessige, sosiale, emosjonelle, kognitive). (Scrivani og medarb., 2008; Lindenmeyer og medarb., 2010).

Behandlingen av TMD er i hovedsak innrettet mot å minske smerte og ubehag, gi de som er rammet støtte til å mestre smerten, korrigere belastningsforholdene i kjeveleddet, forbedre funksjons- og bevegelsesevnen i kjeveleddet, samt redusere risikoen for at sykdommen kommer tilbake (Socialstyrelsen, 2011). Dette kan gjøres gjennom egenomsorg, rådgivning, fysioterapi, farmakoterapi, injeksjonsbehandling (f.eks. av kortison), fysikalsk medisin, tannregulering/bittjustering, avspennings- og avlastningsterapi (inkl. skinnebehandling), atferdsterapi, eller kombinasjoner av disse, og ved hjelp av kirurgi (Scrivani og medarb., 2008). TMD antas i de aller fleste tilfeller (opp til 90 %) å kunne behandles med ikke-kirurgiske metoder. For de få som ikke responderer på denne behandlingen, kan kirurgisk behandling vurderes hvis funksjonsbegrensningene er betydelige og smerten invalidiserende (Scrivani og medarb., 2008). Effekten av kirurgisk behandling for TMD er imidlertid usikker.

Metoder og arbeidsform

Hovedproblemstillingen vil vi besvare ved å utarbeide en egen systematisk oversikt. For å besvare spørsmålet om effekter av andre behandlingstiltak for TMD (delmål) vil vi deskriptivt formidle resultater fra de mest aktuelle og oppdaterte systematiske oversikter som foreligger.

Inklusjonskriterier
Hovedproblemstilling: Hva er effekten av kirurgisk behandling på smerte og funksjon i kjeveleddet hos personer med alvorlig temporomandibulær dysfunksjon (TMD).

(P) Populasjon:
      -  Personer med invalidiserende temporomandibulær dysfunksjon
(I) Intervensjon:
      -   Kirurgisk behandling (som diskektomi, diskreponering, modifisert
          kondylotomi, artroskopi, artrocentese, artroplastikk, kondylektomi)
(C) Sammenlikning:
      -   Ikke-kirurgisk intervensjon, venteliste/behandling ”som vanlig”
      -   Annen behandling
(O) Utfallsmål:
      -   Smerte og kjeveleddsfunksjon (som gapeevne)
      -   Livskvalitet og arbeidsevne
      -   Uheldige hendelser, pasientsikkerhet, infeksjoner
(S) Studiedesign:
      -   Randomiserte kontrollerte studier (RCT)
      -   Quasirandomiserte studier
      -   Kohortestudier (både retrospektive og prospektive)
      -   Kasus-kontrollstudier
      -   Avbrutte tidsserier
      Hvis vi finner RCT vil vi vurdere om det er behov for å inkludere andre
      typer studiedesign.

Språk: Alle, men sammendragene må være på engelsk eller et av de skandinaviske språk.

Eksklusjonskriterier
 (I) Intervensjon:
      -   Ikke-kirurgisk behandling (som fysioterapi, fysikalsk medisin,
          akupunktur, medikamentell behandling, tannregulering, atferdsterapi, og lignende).
 (S) Studiedesign:
      -   Kasuistikker
      -   Studier uten kontrollgruppe(r)

---------------------------

Delproblemstilling: Hva er effekten av ikke-kirurgisk behandling på smerte og funksjon hos personer med alvorlig temporomandibulær dysfunksjon (TMD).

(P) Populasjon:
      -   Personer med temporomandibulær dysfunksjon
(I) Intervensjon:
      -   Ikke-kirurgisk behandling
(S) Studiedesign:
      -   Systematiske oversikter

Litteratursøk

Søkestrategi utarbeides i samarbeid mellom forskningsbibliotekar og prosjektgruppe.
Vi vil søke etter studier i følgende databaser: Cochrane Central, AMED, Pub MED, MEDLINE, EMBASE, ISI Web of knowledge, samt pågående studier i WHO/ICTRP.

Foreløpig søkestrategi
Søkeord for populasjon
TMD beskrives på ulike måter, som temporomandibular dysfunction, temporomandibular disorder, temporomandibular syndrome osv. For ikke å miste noen relevante studier, søker vi derfor på ordet temporomandibular alene, uten å avgrense til om det er syndrome, dysfunction osv. Vi får altså treff på alle som nevner ordet temporomandibular (i ett eller to ord). Dette gir også treff på temporomandibular joint.



Utvelgelse og vurdering av litteratur

Utvelgelse av studier for inklusjon
Utvelgelsen av studier vil foregå i flere faser; 1) Den første utvelgelsen av litteraturen vil skje på basis av tittel og sammendrag av de artiklene som er identifisert i søkene, med tanke på relevans i henhold til seleksjonskriteriene spesifisert ovenfor. Tre prosjektmedarbeidere (Strøm, Dalsby, Håheim) vil, i lesepar, gå gjennom resultatene fra søkene uavhengig av hverandre (Strøm; alle artikler, Dalsby og Håheim; halvparten hver). Ved tvil eller uenighet søkes enighet ved diskusjon eller ved å konsultere en tredje person (Dalsby eller Håheim). 2) Artikler inkludert i fase 1 innhentes i fulltekst og vurderes opp mot inklusjons- og eksklusjonskriteriene, av to prosjektmedarbeidere uavhengig av hverandre.

Vurdering av inkluderte studier
Risiko for systematiske feil
Etter utvelgelse i henhold til inklusjonskriteriene vil vi for RCT-studiene vurdere risiko for systematiske feil (risk of bias). Ved andre studiedesign vil vi bruke sjekklister beskrevet i Kunnskapssenterets Håndbok ”Slik oppsummerer vi forskning”, tredje utgave 2011. Dette omfatter bl.a. vurdering av kjente kilder for systematiske feil, som generering av randomiseringssekvens, skjult fordeling til grupper, blinding og vurdering av ufullstendige data eller manglende rapportering om utfallsmålene. To personer gjør denne vurderingen uavhengig av hverandre.

Dataekstraksjon og analyser
Prosjektleder henter ut relevant informasjonen fra de inkluderte studiene og beskriver dette i oppsummeringstabeller. Følgende data vil ekstraheres fra de inkluderte studiene: Tittel, forfattere, detaljer om publikasjonen, land, populasjon, type intervensjon, sammenlikninger, utfallsmål og hovedresultater. En prosjektmedarbeider går gjennom beskrivelsene for å sikre at all relevant informasjon er kommet med. Det lages også en tabell over ekskluderte studier der vi beskriver årsaken til at artikkelen ikke er tatt med.

Resultatene sammenfattes for hvert av de relevante utfallsmålene. Dette gjøres enten ved en
deskriptiv, ikke-kvantitativ syntese, eller der det er mulig, en kvantitativ syntese hvor effektestimatene kombineres i en meta-analyse.

Vurdering av kvaliteten på dokumentasjonen
For å vurdere hvilken tillit vi har til resultatene vil vi, der det lar seg gjøre, bruke Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å oppsummere og gradere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen. Denne metoden hjelper oss til å vurdere hvilken grad av tillit vi kan ha til dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene (Tabell 1).


Tabell 1. GRADE-kategorier for påliteligheten til effektestimater

Graderingsvalitet	Betydning
Høy	Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten.
Middels	Vi har middels tillit effektestimatet: effektestimatet ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten.
Lav	Vi har begrenset tillit til effektestimatet: den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet.
Svært lav	Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten.

Fagfellevurdering
Vi vil invitere to interne og to eksterne fagpersoner til å fagfellevurdere det faglige innholdet.
De to eksterne fagfellene vil bli bedt om å kommentere utkastet til prosjektplan og søkestrategi og fagfellevurdere utkast til prosjektrapport. De to interne vil spesielt vurdere det metodiske innholdet i planen/rapporten.

Referanser/litteratur

Anastassaki Köhler A, Hugoson A, Magnusson T. Prevalence of symptoms indicative of temporomandibular disorders in adults: cross-sectional epidemiological investigations covering two decades. Acta Odontol Scand. 2011 Nov 30. [Epub ahead of print]

Dworkin SF. Research Diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders: current status & future relevance. J Oral Rehabil. 2010 Oct;37(10):734-43. doi: 10.1111/j.1365-2842.2010.02090.x. Epub 2010 May 31.

Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992 Fall;6(4):301-55. Review

Lindenmeyer A, Sutcliffe P, Eghtessad M, Goulden R, Speculand B, Harris M. Oral and maxillofacial surgery and chronic painful temporomandibular disorders--a systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Nov;68(11):2755-64. Epub 2010 Sep 6. Review.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil. 2010 May;37(6):430-51. Epub 2010 Apr 20. Review.

Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Oct;112(4):453-62. Epub 2011 Aug 11. Review.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten . Slik oppsummerer vi forskning.
Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 3.utg.  2011. Oslo.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för  styrning och ledning. Socialstyrelsen.  2011.

Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008 Dec 18;359(25):2693-705.