Prosjekt: Effekt av kontinuitet i omsorg på psykososial utvikling av barn og unge i institusjon

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har bedt om en systematisk oversikt over studier som måler effekt av kontinuitet i omsorg. Den systematiske oversikten skal også inneholde studier som undersøker hvordan kontinuitet i omsorg påvirker beboeres opplevelse av institusjonsmiljøet.

Mandat

I direktørmøtet i Barne- ungdoms- og familieetaten (Bufdir) på forsommeren 2011 ble betydningen av arbeidstidsordninger i barnevernsinstitusjoner drøftet. 

Bufdir ønsker å belyse denne diskusjonen ut fra rådende kunnskapsstatus, og ber om en kunnskapsoppsummering av norsk og internasjonal forskning knyttet til følgende problemstillinger:

• Sammenheng mellom kontinuitet i omsorg og effekt av institusjonsopphold på barn og unges psykososiale utvikling
• Sammenheng mellom kontinuitet i omsorg og beboeres opplevelse av institusjonsmiljøet

Mål

Å oppsummere forskning som måler effekt av kontinuitet i omsorg for barn og unge i institusjon

Å oppsummere forskning som undersøker hvordan kontinuitet påvirker beboeres opplevelse av institusjonsmiljøet

Bakgrunn

Barn som har vært under omsorg utenfor hjemmet har høyere risiko for en rekke negative utfall som voksne sammenliknet med barn som ikke har fått omsorg utenfor hjemmet. En norsk longitudinell studie som inkluderte mer enn 17 000 tidligere barnevernsbarn fant at barn og unge som har vært i plassert i institusjon hadde flere problemer knyttet til psykososial utvikling enn dem som har vært under andre typer omsorg (for eksempel hjemmebaserte tiltak) (Clausen SE og Kristofersen L 2008). Med ”psykososial utvikling” menes i denne sammenheng psykisk og sosial helse og utvikling (atferd, pedagogiske, sosial og følelsesmessig tilknytting, psykiske helse og intelligens). I den norske studien er det imidlertid ikke mulig å si noe sikkert om dårligere psykososiale resultater som voksne er et resultat av selve institusjonsoppholdet eller om det er knyttet til plasseringsgrunnlaget.

Det finnes ulike typer barnevernsinstitusjoner, men de fleste er rettet mot ungdom. Barn under 12 år blir som regel plassert i fosterhjem. Per 30. april 2011 var 1165 barn plassert i barnevernsinstitusjon i Norge. I 2010 var gjennomsnittlig oppholdstid for barn som hadde aktive barnevernssaker 445 dager (med aktive saker menes saker der barn fortsatt var i barnevernsystemet da undersøkelsen pågikk) (Årsrapport 2010). Barneverninstitusjonene drives i offentlig regi (av Bufetat og kommunene), av ideelle organisasjoner og av andre private aktører. Behovet for bemanning varierer gjennom døgnet og uken, og mest sannsynlig også med plasseringshjemmel/målgruppe. Ved slike virksomheter er det vanlig at ulike turnusordninger tas i bruk. Barnevernet i Norge har følgende særavtaler: langturnus, medleveravtale, turavtale, Multisystematisk terapi (MST)- og Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) -avtale. Alle disse arbeidstidsordningene inkluderes i dette prosjektet med unntak av MST, som ikke skal inkluderes fordi det er et hjemmebasert tiltak.

Det eksisterer ulike oppfatninger om hvilke arbeidstidsordninger som fungerer best (Pettersen & Olberg 2006). Man kan argumentere med at de lange vaktene er gunstigst for barna, mens man på den annen side kan hevde at de lange vaktene kan slite ut omsorgsgiverne. Det er behov for et solid vitenskapelig grunnlag om konsekvensene av at barn og unge opplever mer eller mindre kontinuitet i omsorgen de mottar på barnevernsinstitusjoner.  Dette inkluderer eventuell effekt av arbeidstidsordninger og andre dimensjoner ved kontinuitet i omsorg.

Hvordan definere og måle Continuity of Care (COC)?

”Continuity of care” (COC) kan defineres på mange måter;oftest betyr det å få komme til den samme omsorgspersonen/behandleren over en lengre tidsperiode, men det kan også bety i å motta omsorg på samme sted (for eksempel Saultz J.W, 2003 og Saultz  J.W. og Lochner J, 2005). Rogers og Curtis presenterer en modell for COC med syv dimensjoner: 1; the chronological dimension (omsorg som gis over lengre tid), 2; the geographical dimension (stedet der omsorg ytes), 3; the interdisciplinary dimension (tverrfaglighet, dvs. evnen til å integrere fysiske, atferdsmessige og sosiale problem), 4; the relationship dimension jf the interpersonal dimension (kontinuiteten i relasjonen), 5; the informational dimension (kontinuiteten i dokumentasjon), 6; the acessibility dimension (tilgjengelighet) og 7; the stability dimension (i hvilken grad omgivelsene er preget av stabilitet – både samfunn, omsorgstaker og omsorgsyter).

Ut fra vår fortolkning av litteraturen om COC utgjør samtlige av disse dimensjonene (varighet, sted, tverrfaglighet, sosiale relasjoner, tilgjengelighet og stabilitet[1]) sentrale aspekter av kontinuitet i omsorg. Ifølge Jones et al. (2007) betyr kontinuitet ”interactions by caretakers with youth in care that are predictable, appropriate, and occur over an extended period of time  in order to establish a pattern on which youth can depend and anticipate” (p99).

Hvordan måles kontinuitet i omsorg?

Flere av artiklene omhandlende CoC, blant annet en av Patten & Friberg (1980), tar for seg ulike metoder for å måle og kvantifisere CoC: Metodene er brukt for det meste i helsekonteksten og inkluderer ulike indekser, og måler eksempelvis varighet av forholdet mellom pasient og lege.

På bakgrunn av det ovennevnte foreslår vi i dette prosjektet at effekter av kontinuitet i omsorg for barn/unge på institusjon undersøkes ved søk etter studier som ser på effekten av:

• Type arbeidstidsordning (mange på korte skift eller færre på lange skift)
• Turnover blant personalet (mobilitet versus stabilitet)
• Tilgjengelighet (for eksempel hvor tilgjengelig er personale i akuttsituasjoner og lignende). 
• Størrelse på institusjonen, målt ved antall miljøarbeidere per barn/ungdom[2]
• Bruk av ekstravakter og vikarer

I dette prosjektet ønsker vi å se på de ovennevnte faktorene opp mot psykososial utvikling og følelser og opplevelser blant barn og unge som er plassert i institusjon.

Metoder og arbeidsform

Inklusjonskriterier

1)     For spørsmålet som omhandler effekt av kontinuitet i barneverninstitusjoner:

Populasjon:              Barn, unge og unge voksne mellom 0-22 år som er plassert på institusjon.[3]

 

Intervensjon:           Organisering av institusjonen eller tiltak for å fremme kontinuitet i omsorg, for eksempel type turnusordning, antall miljøarbeider per barn/ungdom, hyppighet mht utskiftning av personale, bruk av vikarer, ekstravakter og tilgjengelighet (slik som telefonvakt ved akuttsituasjoner).

 

Sammenligning:     Annen organisering eller tiltak rettet mot å fremme kontinuitet

 

Utfall:                        Barn og unges psykososiale utvikling: tilknytning til for eksempel omsorgsgivere bl.a., sosiale og kognitive ferdigheter, utholdenhet; skoleprestasjoner og atferd; uønskede hendelser og avviksrapporter (for eksempel rømningstilfeller eller voldsbruk); utfall knyttet til livskvalitet; og utfall knyttet til kriminalitet.

 

Studiedesign:           Studier med kontrollbetingelser; det vil si randomiserte kontrollerte forsøk, ikke-randomiserte kontrollerte forsøk, kohortstudier, kasus-kontrollstudier, kontrollerte før- og etterstudier og i tillegg, avbrutte tidsserier. Dersom vi finner systematiske oversikter av høy kvalitet, og med søk utført senest i 2009, basere prosjektrapporten på disse. Dersom vi identifiserer systematiske oversikter som ikke fyller disse kriteriene, vil vi benytte oversiktene som mulig kilde til relevante studier.

 

2)    For spørsmålet som omhandler hvordan kontinuitet i omsorg påvirker beboernes opplevelse av institusjonsmiljøet:

Populasjon:              Barn, unge og unge voksne mellom 0-22 år som er plassert på institusjon.

 

Intervensjon:           Organisering av institusjonen eller tiltak for å fremme kontinuitet i omsorg, for eksempel type turnusordning, antall miljøarbeider per barn/ungdom, hyppighet mht utskiftning av personale, bruk av vikarer, ekstravakter og tilgjengelighet (slik som telefonvakt ved akuttsituasjoner).

 

Sammenlikning:     Ikke relevant, det er viktig at all personlig erfaring med å bo i institusjon inkluderes.

 

Utfall:                        Opplevelse og følelser forbundet med kontinuitet i omsorg, for eksempel knyttet til relasjoner mellom miljøarbeideren og barnet/den unge.

 

Studiedesign:          Kvalitative studier** som benytter fokusgrupper, intervjuer og spørreundersøkelser. Dersom vi finner systematiske oversikter av høy kvalitet, og med søk utført senest i 2009, basere prosjektrapporten på disse. Dersom vi identifiserer systematiske oversikter som ikke fyller disse kriteriene, vil vi benytte oversiktene som mulig kilde til relevante studier.

** Med kvalitativ forskning mener vi i denne sammenhengen studier som rapporterer funn fra kvalitative (det vil si tekstbaserte og fortolkende) analyser, basert på kvalitative datainnsamlingsmetoder (Smith, Pope & Botha 2005). Vi vil kun inkludere studier som presenterer brukerperspektivet som et verdig og interessant utfall i seg selv, ikke som kommentarer eller tilleggsopplysninger for å støtte et annet formål, slik som ansattes tilfredshet. Studier med blandete metoder (mixed methods) vil også inkluderes så lenge det er mulig å hente ut relevante kvalitative data.

Eksklusjonskriterier

Omfang

Vi vil ekskludere studier som omhandler effekter og opplevelser av ovennevnte intervensjoner for ansatte ved institusjoner. Vi vil også ekskludere forskning som omhandler effekt av og opplevelser/følelser knyttet til kontinuitet i omsorg ved institusjoner for andre målgrupper enn barn og unge, for eksempel eldre.

Vi vil ikke ekskludere studier på grunnlag av varighet av opphold ved institusjoner.

  Språk

Vi vil ikke ekskludere studier på bakgrunn av språk.

Litteratursøk

Vi vil søke etter studier i følgende databaser:

Ovid Medline

Ovid PsycINFO

Cochrane Library, alle databasene

Cinahl

ISI Web of Science

ERIC

Sociological Abstracts

Social Services Abstracts

Bibsys

Social Care Online

OpenSIGLE - System for Information on Grey Literature inEurope

Social Science Research Network (SSRN) eLibrary

Vi vil søke i Google, og i tillegg vil vi søke i følgende nettsider:

www.nbbf.no

www.nova.no

www.stat-inst.se

www.socialstyrelsen.se

www.sfi.dk

Inklusjon/eksklusjon av artikler
To medarbeidere vil, uavhengig av hverandre, gå gjennom titler og sammendrag til alle identifiserte referanser. Dersom uenighet oppstår om inklusjon/eksklusjon, vil uoverensstemmelsen avgjøres ved diskusjon mellom disse to. Fulltekst av inkluderte referanser bestilles av prosjektleder, og deretter benytter vi samme fremgangsmåte for inklusjon/eksklusjon av disse. Hver medarbeider vil fylle ut inklusjonsskjema for hver fulltekstartikkel.

Kritisk vurdering av inkluderte studier

For studiene som omhandler effekt av tiltak vil to medarbeidere vil vurdere risikoen for systematiske feil og skjevheter i de inkluderte studiene ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekklister: http://www.kunnskapssenteret.no/binary?download=true&id=10563. Kritisk vurdering vil utføres av to medarbeidere uavhengig av hverandre. Ved uenighet vil vi diskutere vurderingene med resten av prosjektgruppen for å oppnå enighet.

For spørsmålet om opplevelser og erfaringer vil to medarbeidere vurdere kvalitet av inkluderte studier ved bruk av sjekkliste for vurdering av kvalitative studier fra Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Ingen studier vil bli ekskludert på grunnlag av kvalitet.

Datauthenting og – sammenstilling

Spørsmål om effekt

HMK og en annen intern medarbeider vil hente ut data fra de inkluderte studiene ved hjelp av et dataekstraksjonsskjema tilpasset de aktuelle studietypene, og beskrive de inkluderte studiene (metode, populasjon, tiltak og eventuelle sammenlikninger, utfall og resultater). For studiene som omhandler effekt av tiltak vil to medarbeidere hente ut data etter i henhold til utfall nevnt ovenfor. Dersom det er mulig og hensiktsmessig setter vi sammen resultater fra flere studier om tiltakets effekt i meta-analyser.

Spørsmål om opplevelser og erfaringer

Studier som har et kvalitativt fokus vil bli brukt på to måter: (1) til å belyse utfall fra de inkluderte effektstudiene i forhold til for eksempel ekstern validitet; (2) til å plassere effektivitet i den bredere konteksten av erfaring og kanskje utvikle en teori rundt hvorfor et tiltak er mer effektiv enn en annen.

To medarbeidere vil analysere og syntetisere kvalitative funn ved bruk av verktøy og teknikker skissert i ”narrative synthesis framework” (Popay et al 2006).  Dette rammeverket er anbefalt av The Cochrane Qualitative Research Methods Group (CQRMG) (Noyes J & Lewin S 2011). Analysen og syntesen har fire etapper. To medarbeidere vil jobbe på hver etappe og bli enige seg i mellom før den neste etappe begynner.

Først vil vi lese alle inkluderte studier flere ganger. Deretter vil vi hente ut data etter følgende prinsipper: Kun utsagn som stammer fra barn og unge som har bodd/bor i institusjon; eller kun utsagn som omhandler følelser eller opplevelse knyttet til kontinuitet i omsorg.  I tilfelle det samme utsagnet blir gjentatt av ulike respondenter blir det registrert kun én gang per studie, ettersom det ikke er vårt mål å telle antall utsagn. Samtidig skal det komme frem om en oppfatning er hyppig forekommende på tvers av studiene for ikke å gå glipp av viktige temaer

Medarbeiderne vil deretter identifisere nøkkeltemaer og kategorier for hver enkelt studie. Listene over temaer og kategorier som utvikles vil bli spisset og brukt som grunnlag for en eller flere tabeller s, som vi vil utarbeide etter Miles og Hubermans (1994) tilnærming. Tabellene vil inneholde nøkkelinformasjon om hver studie, slik som forfatter, studiedesign, populasjon etc. for hver studie.

I den neste etappen vil vi spisse innholdet i tabellene spisset frem til det er mulig å syntetisere alle nøkkelfunn på tvers av studiene i et sett av overordede temaer. Slik vil til slutt kunne oversette temaer fra en studie til en annen, på tvers av begrepsbruk (Thomas og Harden 2008). Deretter vil vi prøve å analysere temaene for å generere emner som er mer enn bare en oppsummering av funn fra inkluderte studiene. Til slutt vil vi, dersom det er mulig, sammenligne funn fra spørsmål om opplevelser og erfaringer til utfall knyttet til spørsmålet om effekt av kontinuitet i omsorg.

Begrep som beskriver arbeidstidsordninger, slik som langturnus eller medleverskap, kan defineres på ulike måter. Vi vil analysere de inkluderte studiene som omhandler arbeidstidsordninger ved hjelp av definisjonene som er brukt av Landsorganisasjonen i Norge, uavhengig av de begrepene som faktisk er brukt i hver enkelt studie (Arbeidsmiljø nr. 1 – 11)

Studiekvalitet

Vi vil bruke verktøyet GRADE for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen om effekt for hvert utfall knyttet til spørsmål om effekt.

Publikasjon/formidling

Endelig rapport vil publiseres på Kunnskapssenterets hjemmesider. Målgruppen er bestiller (Bufdir) og beslutningstagere i stat og kommune.

Referanser/litteratur

Altschuler, D. M. Rehabilitating and Reintegrating Youth Offenders:  Are Residential and Community Aftercare Colliding Worlds and What Can Be Done About It?  Justice Policy Journal 5-1, 2008.

Andersson, B, Johansson, J & Hwang, C.P. Long-term residential care for youths in Sweden – approaches to treatment. International Journal of Child & Family Welfare 1-2:27-43

Arbeidstid og helse- hva vet vi og hva kan vi gjøre? Landsorganisasjon i Norge (2011) Arbeidsmiljø nr. 1 – 11

Berg RC, Denison E, Fretheim A. Factors promoting and hindering the practice of female genital mutilation/cutting (FGM/C). Report from Kunnskapssenteret nr 00−2010. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, 2010.

Clausen, S-E & Kristofersen, L “Barnevernsklienter I Norge 1990-2005. En longitudinell studie. NOVA-rapport 3/2008.

Higgins, Julian P. T. and Sally Green. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. [S.l.]: The Cochrane Collaboration, 2009.

Johansson, J. “Residential Care for Young People in Sweden: Homes, Staff and Residents” Doctoral Dissertation Avhandling 185, 2007.

“Kvalitet i barneverninstitusjoner” (2010), Bufdir

Little, M, Kohm, A, and Thompson, R. The impact of residential placement on child development: research and policy implications. Int J Soc.Welfare 14, 200-09. 2005.

Miles,M, Huberman A. Qualitative data analysis: an expanded sourcebook. London: Sage; 1994.

NHS/Public Health Resource Unit. Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Quality-assessment tool for qualitative studies. 2006. http://www.sph.nhs.uk/sph-files/Qualitative%20Appraisal%20Tool.pdf/?searchterm=qualitative

Noyes J & Lewin S. Chapter 6: Supplemental Guidance on Selecting a Method of Qualitative Evidence Synthesis, and Integrating Qualitative Evidence with Cochrane Intervention Reviews. In: Noyes J, Booth A, Hannes K, Harden A, Harris J, Lewin S, Lockwood C (editors), Supplementary Guidance for Inclusion of Qualitative Research in Cochrane Systematic Reviews of Interventions. Version 1 (updated August 2011). Cochrane Collaboration Qualitative Methods Group, 2011. Available from URL http://cqrmg.cochrane.org/supplemental-handbook-guidance

Patten, R.C & Friberg, R (1980)”Measuring continuity of care in a family practice residency program”

Popay J, Roberts H, Sowden A, et al. Guidance on the conduct of narrative synthesis in systematic reviews. A product from the ESRC methods programme. Lancaster: Institute of Health Research: ESRC Methods Programme; 2006.

Rogers. J & Curtis, P (1980)”The concept and measurement of continuity in primary care”

Saultz, J. W (2003) “Defining and Measuring Interpersonal Continuity of Care”

Saultz, J. W & Lochner, J (2005) “Interpersonal Continuity of Care and Care Outcomes: A Critical Review” i Annals of Family Medicine 3:159-166

Smith, L.K. Pope, C., Botha, J.L. Patients' help-seeking experiences and delay in cancer presentation: A qualitative synthesis. 2005. The Lancet 366 (9488), Pages 825-831.

Thomas J, Harden A. Methods for the thematic synthesis of qualitative research in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2008;8:45.

Årsrapport. Barne-, ungdoms- og familieetaten. 2010.

Relaterte prosjekter/publikasjoner

Egelund m.fl. Anbragte børn og unge. En forskningsoversikt. SFI, København, 2009.

Johnson R, Browne K & Hamilton-Giachritis C. “Young Children in Institutional Care at Risk of Harm” i Trauma Violence Abuse. 2006; 7 (1).

Jones, L, Landsverk, J & Roberts A. A Comparison of Two Caregiving Models in Providing Continuity of Care for Youth in Residential Care. Child Youth Forum 2007;36:99-109.

Kaneko R. The effects of an improved residential nursery on the development of young Japanese children. Journal of Applied Developmental Psychology. 1997; 18(4).

Moland & Bråthen. Forsøk med langturnusordninger i Bergen kommune. Delrapport. Fafo-notat 2011:07.

Moen, Bråthen & Moland. Sosiale og helsemessige konsekvenser av arbeidstidsordninger i helse-, pleie- og omsorgssektoren. En litteraturstudie. Fafo-notat 2011:11

Olberg D. De utvidete arbeidstidene. Om regulering av innarbeidsordninger, langturnus og langvakter. Fafo-rapport 2010:35

Pettersen & Olberg. Arbeidstid i barneverninstitusjonene og behandlingstiltaket MST. NOVA-rapport 8/06, 2006.

Seip Å A.  Arbeidstidsordninger i statlig barnevern og jernbane”. Fafo-rapport 2009:44.

Smyke A , Dumitrescu A & Zeanah C. Attachment Disturbances in Young Children.  The Continuum of Caretaking Casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry. 2002; 41(8).

Turner W & Macdonald GM. Treatment foster care for improving outcomes in children and young people. Campbell Library, 2008.

Zeanah CA, Smyke AT, Koga SF & Carlson E. Attachment in Institutionalized and Community Children in Romania. Child development. 2005; 76(5).