Prosjekt: Effekten av ulike organiseringsmodeller for tjenester innen psykisk helsevern

Mandat

Divisjon for psykisk helsevern ved Sykehuset Østfold er midt i omstillingsprosessen fra sentralisert til desentralisert organisasjonsmodell. Omstillingen følger de nye nasjonale føringene for framtidig organisering av helsetjenestene i Norge. Når sykehuset flytter inn i nytt bygg i 2015 vil antall sengeplasser i den psykiatriske avdelingen reduseres ytterligere og tjenester, funksjoner og ressurser vil i enda større grad overføres til distriktspsykiatriske sentre og til kommunene. Bestiller ønsker derfor en oversikt over forskning om effekten av ulike organiseringsmåter av tjenestetilbudet  innen psykisk helsevern på viktige pasientutfall. Vårt mandat er å innhente og kritisk vurdere tilgjengelig systematisk oppsummert dokumentasjon om effekten av ulike måter å organisere tjenestetilbudet innen psykisk helsevern. 

Mål

Målet er å gi en systematisk oversikt over kunnskapsstatusen for ulike måter å organisere tjenestetilbudet innen psykisk helsevern for barn, ungdom og voksne og presentere dette i en rapport.

Bakgrunn

Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet fastslo at det var flere mangler og svakheter ved behandlingstilbud, koordinering og organisering i psykiatrien: For svakt forebyggende arbeid, for få tilbud i kommunene, for dårlig tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester, for kortvarige innleggelser i institusjon, for dårlig planlagte utskrivninger og for dårlig oppfølging (1). Departementet foreslo å omorganisere psykisk helsevern til å bestå av psykiatriske sykehusavdelinger integrert i alminnelige akuttsykehus, å videreutbygge distriktspsykiatriske sentre og opprettelse av driftsavtaler på fylkeskommunalt plan med privatpraktiserende psykiatere og spesialister i klinisk psykologi. Stortingsmeldingen ble fulgt opp av regjeringen med en handlingsplan, Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 til 2006 som foreslo konkrete tiltak på det kommunale, fylkeskommunale så vel som det statlige plan og hvordan dette skulle finansieres (2). Målet var å forbedre kvaliteten og kvantiteten av tjenestene, sikre en helhetlig planlegging og å bedre samspill mellom kommune og fylkeskommune med fokus på brukernes behov.

 I denne nye organiseringsmodellen har de distriktspsykiatriske sentrene en sentral rolle i spesialisthelsetjenesten (3). De skal ivareta flere av de oppgavene som før lå ved de psykiatriske sykehusavdelingene. Akutt-funksjoner, døgnbehandling - spesielt for pasienter som er tvangsinnlagt - og slik behandling som krever innleggelse i en spesialavdeling skal fortsatt legges til psykiatriske sykehus. For å sikre nærhet til og bedre tilgjengelighet for brukerne, skal distriktspsykiatriske sentre være plassert så hensiktsmessig som mulig i forhold til sitt opptaksområde. De skal bestå av poliklinikk – inklusiv ambulant team, dagavdeling, døgnavdeling for observasjon og kortidsinnleggelser men også avdelinger for lengre tids behandling og rehabilitering. Dessuten skal de også være tilgjengelige for veiledning av og samarbeid med kommunal helsetjeneste og kunne kommunisere med pårørende i den grad dette er ønsket fra brukerens side. Daværende Sosial- og helsedirektoratet utga i 2006 en veileder for videreutvikling av sentrale tjenester innen psykisk helsevern (4).

Selv om tjenester og funksjoner tillagt distriktspsykiatriske sentre er spesifisert i Opptrappingsplanen kan det være mange måter å organisere virksomheten på. For eksempel kan følgende sammenligninger være relevante:

-          Behandling av pasienter i lokale enheter sammenlignet med psykiatriske sykehusavdelinger

-          Hjemmebehandling i regi av det lokale behandlingssenteret sammenlignet med dagbehandling eller med døgnopphold ved lokalt senter

-          Behandling organisert som et gjennomløpende behandlingsprogram (for eksempel ved etablering av flerfaglige team som består av flere fagpersoner med ulik bakgrunn med samme mål og kunnskap om behandlingsmetodikk men med ulike spesialiserte oppgaver og funksjoner i forhold til behandlingsforløpet) sammenlignet med en mer tradisjonell behandlingsmodell ved distriktspsykiatrisk sentre.

Denne type studier vil ofte sammenligne en behandlingsstrategi med en annen. Det kan være vanskelig å avgjøre hva som er forskjellene i det faktiske innholdet i behandlingen utover det at den er gitt på forskjellig sted og innenfor forskjellige rammer. Det vil være vanskelig å skille effekten av organiseringen fra effekten av behandlings-sammensetningen.  Det vil derfor også være av interesse - hvis slike studier finnes - å se på studier som sammenligner effekten av enkelttiltak utført i lokale enheter sammenlignet med samme tiltak i sykehus.

Vi er klar over at det vil være utfordringer knyttet til generaliseringer fra de studiene vi eventuelt finner til norske forhold på grunn av ulikt lovverk, organiseringsformer og behandlingskultur i de landene som studiene er gjort i. Dette representerer imidlertid en usikkerhet vi alltid må ta i betraktning når vi forsøker å vurdere om konklusjoner trukket på bakgrunn av resultater fra studier i andre land også kan være gyldige i norsk sammenheng og er ikke spesielt for dette prosjektet. 

Metoder og arbeidsform

I dette prosjektet vil vi søke etter systematiske oversikter. Der det finnes flere oversikter med samme problemstilling vil vi velge den nyeste, så fremt denne er av god kvalitet. For at en systematisk oversikt skal være av høy kvalitet må den tilfredsstille minst tre krav: I oversikten må fullstendig søkestrategi være gjengitt for alle databaser slik at den kan vurderes – inkludert at søk må være gjort i alle relevante databaser -, den kritiske vurderingen av risiko for systematiske skjevheter i de utvalgte utfallene fra de inkluderte studiene må ha vært gjort uavhengig av to personer og gjengitt i oversikten og kvaliteten av dokumentasjonen for hvert utfall må være eksplisitt vurdert og tatt i betraktning i konklusjonen. Med god kvalitet mener vi at vi vil akseptere en mer stikkordsmessig gjengivelse av søkestrategien i teksten – men at kravet om at alle sentrale relevante databaser skal være gjennomsøkt fortsatt gjelder, at kravet til kritisk vurdering må være oppfylt fullt ut men at forfatterne ikke nødvendigvis eksplisitt må trekke kvaliteten inn i konklusjonen. Det vil regnes som tilstrekkelig at de presenterer resultatene fra den kritiske evalueringen av de inkluderte primærstudiene slik at vi selv kan gradere kvaliteten av dokumentasjonen.

 Finnes det oversikter med forskjellige problemstillinger som belyser ulike deler av vår problemstilling, vil vi inkludere den nyeste med god kvalitet for hvert tema. Der utvalgte oversikter trenger oppdatering, det vil si der søket er eldre enn 2 år, vil vi vurdere å oppdatere for sentrale sammenligninger ved å søke etter nyere primærstudier. Oppdateringen vil i hovedsak basere seg på det originale søket for oversikten(e), med de samme inklusjonskriteriene.

Hvis vi ikke finner noen relevante oversikter av god nok kvalitet vil vi vurdere å innhente primærstudier, i første omgang randomiserte kontrollerte forsøk som har testet forskjellige måter å organisere tjenester innen psykisk helsevern. Hvis heller ikke slike studier skulle være gjort vil vi vurdere å innhente andre typer design.

Inklusjonskriterier
Popula­sjon	Barn, ungdom og voksne med psykisk lidelse og som er under behandling i spesialisthelsetjenesten.  Avgrensning: Det avgrenses mot pasienter med rusmisbruk som hoveddiagnose.
Intervensjoner	-         Organiseringsmodell (behandlingsstrategi) som tiltak eller tiltak med tydelige organisatoriske konsekvenser, for eksempel effekten av å behandle pasienter med samme diagnose i lokale enheter sammenlignet med psykiatriske sykehus/avdelinger. Også sammenligninger av forskjellige organiseringsmåter innad i lokale enheter er aktuelle, for eksempel daghospital mot behandling hjemme eller gjennomløpende behandlingsprogram mot tradisjonell funksjonsmessig organisering. -         Enkelttiltak i én organiseringsmodell, for eksempel effekten av flerfaglig sammensatt team i lokale enheter sammenlignet med samme tiltak i sykehus. -         Flerfaglig sammensatte fagmiljøer i døgnenheter sammenlignet med miljøer med få faggrupper og lite fokus på tverrfaglig samhandling.  Avgrensning: Lokale behandlingstilbud på kommunenivå vil ikke bli vurdert.
Sammenlikning	Annen behandling som intervensjonstiltaket sammenlignes med.
Utfall	Kliniske utfall: Psykisk helsetilstand (målt ved et validert verktøy), død,  selvmord, selvskading Tilfredshet ved behandlingen: Pasientens tilfredshet, pårørendes tilfredshet (målt ved et validert verktøy) Utnyttelse av tjenester: Liggetid, innleggelse i sykehus, reinnleggelse i sykehus, eventuelle andre mål på ressursbruk Sosial funksjon: Sosial mestring (målt ved et validert verktøy),  antall kontakter med politiet
Studie­design	Systematiske oversikter av god kvalitet.  Hvis den systematiske oversikten er av eldre dato, vil vi etter følgende kriterier vurdere om den bør oppdateres: om sammenligningen(e) er sentral(e), om det er sannsynlig at det har kommet nye studier, om det er sannsynlig at nye studier kan ha endret konklusjonen. Ved en slik oppdatering vil vi i hovedsak benytte samme inklusjonskriterier for design som i oversikten.  For eventuell innhenting av primærstudier for ny oversikt vil vi primært søke etter ran­do­miserte kontrollerte studier, sekundært andre typer design (prospektive studier med kontroll, tidsseriedesign).
Språk	Ingen begrensninger i søket. Hvis vi identifiserer publikasjoner på andre språk enn engelsk, tysk og de skandinaviske, vil vi vurdere å oversette disse. Eventuelle studier på andre språk enn de vi oversetter vil refereres i en egen liste.

Utvelgelse og kvalitetsvurdering

Utvelgelse og kvalitetsvurdering av tilgjengelig litteratur vil bli utført av to personer uavhengig av hverandre. Ved uenighet vil vi konferere med en tredje person. Mulige relevante oversikter velges ut fra tittel og sammendrag, deretter i fulltekst, etter inklusjonskriteriene over. Utvalgte oversikter kvalitetsvurderes ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste for systematiske oversikter. Eventuelle primærstudier kvalitetsvurderes etter Risk of Bias-tabellen i Cochrane Handbook (http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook). Kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene vil bli vurdert ved hjelp av GRADE. Graderingen gir en vurdering av hvilken tillit vi har til resultatene som blir presentert i studiene. Vi beskriver kvaliteten som høy, middels, lav eller svært lav.

Data-ekstraksjon og analyse

Uthenting av resultater fra inkluderte studier vil gjøres som et samarbeid mellom to personer. Ved uenighet trekkes inn en uavhengig person. Oversiktene vil sorteres etter problemstilling og etter hvilke sammenligninger som er gjort. Vi vil trekke ut data for forfatter, tittel, dato for litteratursøket, antall studier i oversikten, antall deltager i studiene, populasjon, intervensjon, kontrollintervensjon, og utfall. Resultatdata vil bli hentet ut i den formen de er presentert i oversikten. Ved eventuell oppdatering vil vi om mulig inkludere nye studier i samme type analyse som er blitt gjort i oversikten. I en eventuell ny systematisk oversikt vil vi vurdere muligheten for metaanalyse ved hjelp av RevMan 5. Hvis sammenligninger, populasjoner eller hva som er målt som utfall er for forskjellige, vil vi gjøre en deskriptiv analyse på bakgrunn av data sammenstillet i tabeller.

 For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår metodebok som finnes på våre nettsider: http://www.kunnskapssenteret.no.

Søkestrategi

Søk etter systematiske oversikter og eventuelle oppdateringssøk etter primærstudier vil bli gjennomført i Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) og Health Technology Assessments (HTA), de to siste ved Centre for Reviews and Dissemination. Litteratursøket vil gjøres av prosjektleder og fagfellevurderes av en annen bibliotekar. Søk for oppdateringer av oversikter baseres på søkene i originaloversiktene, fra det tidspunktet de avsluttet sitt søk.