Prosjekt: Effekter av organisert oppfølging på endring av risikorelatert helseatferd.

Mandat

Helsedirektoratet har bedt Kunnskapssenteret om å lage en systematisk oversikt om effekter av organisert oppfølging over tid, individuelt eller i gruppe, med hensikt å støtte endring hos personer med risikorelatert helseatferd eller økt risiko for sykdom.

Ønskelige avgrensninger fra Helsedirektoratets side er:

• Rapporten skal se på organisert oppfølging innen helsetjenesten som skjer i form av lavterskeltilbud som
  • ”frisklivssentraler” eller lignende (se forklaring side 3)
  • enkelttjenester, f eks. trening hos fysioterapeut, røykesluttkurs
• Personer med risikorelatert helseatferd eller økt risiko for sykdom kan søke selv, eller bli henvist av helsepersonell, til Frisklivssentral eller enkelttjeneste.
• Primære utfall ønskes å være relaterte til helseatferden, det vil si fysisk aktivitet, kosthold og bruk av tobakk og/eller alkohol
• Sekundære utfall ønskes å være
  • pasientopplevde, f eks. helserelatert livskvalitet, mestring
  • kliniske, f eks. blodtrykk, BMI, kolesterolverdier
• Organisert oppfølging ønskes sammenlignet med rådgivning fra helsepersonell om helseatferd uten organisert oppfølging, og vanlig praksis/ingen tiltak

Mål

Rapportens resultater skal benyttes til å informere satsing på effektive tiltak i forbindelse med samhandlingsreformen for forebygging av sykdommer eller plager som kan relateres til helseatferd.

Bakgrunn

Endrede levevaner i befolkningen mht. fysisk aktivitet og kosthold er relatert til risiko for flere sykdommer og bringer store utfordringer for framtidas folkehelsearbeid. Bruk av tobakk og alkohol er andre viktige folkehelseproblemer (1). Helsedirektoratet vurderer at utfordringene må møtes med styrket vekt på helsedeterminanter (sosiale, økonomiske og fysiske forhold; individuelle kjennetegn og atferd), tverrfaglighet og kapasitetsbygging i lokalt folkehelsearbeid, aktiv bruk av strukturelle virkemidler, styrket gruppe- og individrettet arbeid i helsetjenesten, og økt vekt på psykisk helse i folkehelsearbeidet (2). 

Kommunene har et betydelig ansvar i folkehelsearbeidet når det gjelder gruppe- og individrettet arbeid i helsetjenesten (2). Samhandlingsreformen (3) understreker dette ansvaret, blant annet gjennom å foreslå at kommunene styrker forebyggingsarbeidet. Områder som pekes ut er identifisering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle sykdommer, utvikling av lærings- og mestringstilbud og egenbehandling (3). Flere kommuner i Norge er i gang med oppfølgingstilbud for endring av helseatferd. Disse går under betegnelsen frisklivstilbud og kan defineres som individ- og grupperettede tiltak for å fremme god helseatferd og for å sikre sosiale fellesskap (2). Frisklivssentraler er kommunale kompetansesentre for veiledning og oppfølging som har et strukturert system for personer som har behov for endring av helseatferd innenfor områdene fysisk aktivitet, kosthold og tobakk. Leger, annet helsepersonell eller NAV kan henvise pasienter som har blitt identifisert med et behov for hjelp til å endre helserelatert atferd til Frisklivssentralen. Personer kan også søke Frisklivssentralen uten henvisning.  (2). Å etablere Frisklivssentraler i kommunene inngår i de nasjonale hovedprioriteringene og målene for 2010 (4).

Et frisklivstilbud omfatter (5):

• Motivasjonssamtale: samtale ved start for å kartlegge motivasjon og lage en individuell plan.
• Gruppetrening: tilbud om tilpasset trening eller fysisk aktivitet sammen med andre og som er ledet av instruktør.
• Røykesluttkurs.
• Kosthold: bra mat-kurs.

Et eksempel på organisering av en Frisklivssentral vises i en rapport fra Sogndal kommune (6). Etter henvisning fra lege, fysioterapeut, kiropraktor eller bedriftshelsetjeneste er personer med risikorelatert helseatferd eller livsstil kalt inn til helsesamtale og fysiske tester ved Frisklivssentralen. Mål og plan for tiltak lages sammen med deltakeren ut fra hvilke behov deltakeren har. Deltakeren får tilbud om tiltak i regi av Frisklivssentralen (f eks. trening sammen med andre, råd om kosthold eller røykeavvenning) som varer i 12 uker. Deretter holdes en avsluttende helsesamtale, og en plan videre lages for deltakeren. Frisklivssentralen sender rapport til legen, behandler (om annen enn legen) og til deltakeren.

Tidligere systematiske oversikter fra Kunnskapssenteret har oppsummert effekter av tiltak for å påvirke helseatferd: tiltak for å redusere røyking i grupper med lav sosioøkonomisk status (7), tiltak for å fremme et sunnere kosthold og økt fysisk aktivitet i grupper med lav sosioøkonomisk status (8), ikke-medikamentelle tiltak for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer (9) og tiltak utenom helsetjenesten for å øke fysisk aktivitet hos voksne (10).   Disse har ikke spesifikt inkludert studier eller oversikter der organisert oppfølging over tid etter henvisning fra helsepersonell sammenlignes med rådgivning fra helsepersonell uten organisert oppfølging.

Den svenske Socialstyrelsen (11) ga høsten 2010 ut preliminære nasjonale retningslinjer for å forebygge sykdom relatert til helseatferd (tobakk, alkohol, fysisk aktivitet og kosthold). Retningslinjene sier at rådgivning om levevaner er grunnlag for alle sykdomsforebyggende tiltak.  Rådgivning er delt opp i tre nivåer: kort rådgivning, rådgivning (evt. med tilegg eller oppfølging) og kvalifisert rådgivning. Kun få direkte sammenligninger mellom rådgivning og rådgivning med oppfølging ble gjort rede for i kunnskapsgrunnlaget for retningslinjene (12).

 Metoder og arbeidsform

Spørsmål

Hva er effekten av organisert oppfølging på endring av helseatferd (fysisk aktivitet, kosthold, bruk av tobakk og/eller alkohol), hos personer med risikorelatert helseatferd eller økt risiko for sykdom?

Litteratursøk

Vi vil søke i følgende databaser: Cochrane library, DARE, HTA database, MEDLINE, EMBASE, Cinahl, PsycINFO, Sociological Abstracts, Social Science Citation Index.

Inklusjonskriterier:

Studiedesign	Oversikter over systematiske oversikter, systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier, klynge-randomiserte kontrollerte studier, kvasi-randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte før- og etter-studier, avbrutte tidsserieanalyser.
Populasjon	Voksne personer med risikorelatert helseatferd (fysisk aktivitet, kosthold, bruk av tobakk og/eller alkohol) eller økt risiko for sykdom, inklusive personer som allerede har en diagnose..
Tiltak	Organisert oppfølging over tid, individuelt eller i gruppe, med hensikt å støtte endring av risikorelatert helseatferd ved ”frisklivssentral” eller tilsvarende. Et frisklivstilbud omfatter (5): Motivasjonssamtale: samtale ved start for å kartlegge motivasjon og lage en individuell plan. Gruppetrening: tilbud om tilpasset trening eller fysisk aktivitet sammen med andre og som er ledet av instruktør. Røykesluttkurs. Kosthold: bra mat-kurs. Oppfølgingsperiode: 12 uker med mulighet for ny periode  Organisert oppfølging over tid, individuelt eller i gruppe, med hensikt å støtte endring av risikorelatert helseatferd ved ”enkeltfunksjon”, f eks fysioterapeut, røykesluttkurs.  Tiltak kortere enn 10 uker og lengre enn 14 uker vil bli dokumenterte i to tabeller men ikke inngå i oppsummeringen.
Sammenligning	Rådgiving (samtale +/- skriftlig informasjon) om helseatferd (fysisk aktivitet, kosthold, bruk av tobakk og/eller alkohol) fra helsepersonell uten organisert oppfølging. Vi vil også sammenligne med ingen tiltak hvis det har vært tilfelle, eller med annen vanlig praksis.
Utfall	Primære utfall tilpasses risikoatferden som tiltaket er rettet mot, f eks: grad av fysisk aktivitet (f eks hyppighet, varighet, intensitet, etterlevelse til fysiske aktivitetsmål); kosthold (selvrapportert kosthold mht. mengde fett, fiber, frukt, fisk og grønnsaker); bruk av tobakk og/eller alkohol (f eks. andel deltakere som slutter å røyke, antall centiliter alkohol/uke).  Utfall som sykelighet og dødelighet vil inkluderes.  Sekundære utfall: pasientopplevde utfall (f eks helserelatert livskvalitet); kliniske utfall (f eks blodtrykk, glukoseverdier, BMI, lipidverdier, kolesterolverdier, kondisjon, midjemål, lungefunksjonsverdier).

 Eksklusjonskriterier

Studiedesign	Ikke-kontrollerte studier, kasus-kontrollstudier.
Populasjon	Personer uten risikorelatert helseatferd (fysisk aktivitet, kosthold, bruk av tobakk og/eller alkohol) eller økt risiko for sykdom.
Tiltak	Tiltak som ikke er organiserte for å støtte endring av risikorelatert helseatferd over tid, f eks. å få rabattert adgang til treningsstudio uten oppfølging.
Sammenligning
Utfall

Språk

Ingen begrensninger i søket. Publikasjoner på annet språk enn engelsk og skandinavisk vil bli oversatt hvis vurdert som relevant.

Utvalg av artikler

To prosjektmedarbeidere gjør uavhengige vurderinger av titler og sammendrag mot inklusjons- og eksklusjonskriteriene.  Fulltekstartikkel bestilles enten når de som vurderer er uenige eller usikre på referansens relevans eller enige om at referansen er relevant.

Utvalgte artikler vurderes i fulltekst opp mot inklusjons- og eksklusjonskriteriene av to uavhengige medarbeidere. Ved uenighet om inklusjon trekkes en tredje prosjektmedarbeider (prosjektansvarlig) inn for å avgjøre spørsmålet.

Vurdering av metodisk kvalitet i inkluderte studier

Metodisk kvalitet i systematiske oversikter vurderes med sjekkliste (13). Risiko for systematiske feil i randomiserte kontrollerte studier vurderes med ”Risk of Bias” (14). Vurderingen kategoriseres som lav, uklar eller høy risiko for bias. Risiko for systematiske feil i kvasi-randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte før- og etter-studier og avbrutte tidsserieanalyser vurderes mht. seleksjonsskjevhet, utøverskjevhet, måleskjevhet, frafallsskjevhet, rapporteringsskjevhet og publikasjonsskjevhet (13). Eksempler på forvekslingsfaktorer som bør vurderes er alder, kjønn, utdanning, sosioøkonomiske faktorer, grad av sykelighet og etnisitet. 

To prosjektmedarbeidere vurderer uavhengig av hverandre. Ved uenighet om vurderingen trekkes en tredje prosjektmedarbeider (prosjektansvarlig) inn.

Oppsummering av dokumentasjonen

Følgende data hentes ut fra de inkluderte artiklene og presenteres i tekst og i tabeller over inkluderte studier i vedlegg:

• Tittel, forfattere og detaljer om publikasjonen
• Formålet med studien
• Studiedesign
• Metodisk kvalitet 
• Populasjon, ev. undergrupper og kontekst, slik som henvisning eller egenvalg
• Tiltak (innhold, intensitet, varighet)
• Sammenligning(er)
• Utfall
• Oppfølgingstid
• Frafall
• Informasjon om manglende data
• Diskrete data
• Kontinuerlige data
• Effektmål

Data oppsummeres og sammenstilles deskriptivt i tabeller for hver enkelt atferdstype (fysisk aktivitet, kosthold, bruk av tobakk og/eller alkohol) og utfallsmål slik at kvalitativ vurdering av variabiliteten studiene imellom blir mulig. Hvis mulig foretas kvantitativ syntese (meta-analyse) med ”random effects” modell. Vi presenterer effektestimat og 95% konfidensintervall, hvor organisert oppfølging etter henvisning fra helsepersonell sammenlignes med rådgivning fra helsepersonell uten organisert oppfølging, ingen tiltak eller annen vanlig praksis for hver enkelt atferdstype og utfallsmål. Vi presenterer relativ risiko og 95 % konfidensintervall for dikotome utfall, og gjennomsnittsforskjell (Standardized Mean Difference; SMD) og 95 % konfidensintervall for kontinuerlige utfall. Separate analyser vil bli gjennomført for randomiserte, kontrollerte studier og observasjonsstudier.

GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Development, and Evaluation, www.gradeworkinggroup.org) brukes for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene.

Prosjektplanen er endret (05.09.11) etter avklaring med bestiller mht inklusjonskriteriene identifisering av risikorelatert helseatferd eller økt risiko for sykdom ved helsepersonell og henvisning fra helsepersonell. Disse kriteriene er tatt vekk. Personer kan bli henvist, eller søke selv, til Frisklivssentral.