Prosjekt: Effekter av støtte og oppfølging for psykiatriske pasienter

Mandat

Prosjektet inngår som en del av en større bestilling i anledning en omstillingsprosess ved Sykehuset Østfold. Denne omstillingsprosessen omfatter en omorganisering fra sentralisert til desentralisert organisasjonsmodell, og følger de nasjonale føringene for fremtidig organisering av helsetjenestene i Norge. Dette medfører blant annet at antall sengeplasser på den psykiatriske avdelingen ved sykehuset reduseres, og at tjenester, funksjoner og ressurser vil bli overført distriktspsykiatriske sentre og kommunene.

Som en konsekvens av dette og i planlegging av ny organisering ønsker bestiller en oppsummering av forskningen på flere områder, deriblant hvordan man kan forebygge tilbakefall hos psykiatriske pasienter.

Mål

Målet er å gi en systematisk oversikt over forskningsstatusen om effekter av støtte og oppfølgingstiltak for psykiatriske pasienter og presentere dette i en rapport. 

Bakgrunn

Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet fastslo at det var flere mangler og svakheter ved behandlingstilbud, koordinering og organisering i psykiatrien: For svakt forebyggende arbeid, for få tilbud i kommunene, for dårlig tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester, for kortvarige innleggelser i institusjon, for dårlig planlagte utskrivninger og for dårlig oppfølging (1). Stortingsmeldingen ble fulgt opp av regjeringen med en handlingsplan, Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 til 2006 som foreslo konkrete tiltak på det kommunale, fylkeskommunale så vel som det statlige plan og hvordan dette skulle finansieres (2). Målet var å forbedre kvaliteten og kvantiteten av tjenestene, sikre en helhetlig planlegging og bedre samspillet mellom kommuner og fylkeskommuner med fokus på brukernes behov.

Mange som har vært utskrevet fra psykisk helsevern opplever å få tilbakefall (3).  Overgangen til hverdagen hjemme etter endt behandling kan være vanskelig. I tillegg til at pasienten fortsatt kan ha behov for behandling i kommunen (med eller uten samarbeid med spesialishelsetjenesten), kan andre støtte- og oppfølgingstiltak være viktig.  Støtte- og oppfølgingstiltak kan ha en potensiell forebyggende og helsefremmende funksjon som er viktig for pasientens helse og livskvalitet, men kan også ha mulige samfunnsøkonomiske fordeler ved å kunne redusere bruk av spesialisthelsetjenester og bidra til at pasienten får større mulighet for deltakelse i samfunnslivet. Det er derfor behov for en systematisk oppsummering av forskningen som har evaluert effekter av støtte- og oppfølgingstiltak for å sikre best mulig oppfølging av pasientene, og for å informere utformingen av tjenestetilbudet i praksis.

I Norge foregår støtte- og oppfølgingstiltak hovedsaklig i kommunene (2). Gruppen av personer med psykiske lidelser er stor og utgjør omlag 37 % av tjenestemottakere i kommunen (1). Støtte- og oppfølgingstiltak kan omfatte blant annet strukturelle tiltak, kultur- og fritidsaktiviteter og opplæringstiltak (4). Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 til 2006 understreket også viktigheten av arbeidsmarkeds- og sysselsettingstiltak (2). Selv om slike tiltak blir drevet av statlige myndigheter blir dette beskrevet som en viktig del av ettervernet og som en integrert del av annet forebyggende arbeid i kommunene.  Relevante tiltak for denne systematiske oversikten kan være:

-         Bostøtte

Å sikre stabile og trygge omgivelser rundt den utskrevne pasient gjennom bostøtte er vurdert som et viktig strukturelt tiltak (2;5). Formålet med bostøttetiltak er også å gjøre det mulig for pasientene i større grad å følge opp andre aktiviteter (6). Eksempler på bostøttetiltak er omsorgsboliger hvor pasienten enten bor i kommunal leilighet (ofte samlokalisert med andre som har psykisk lidelse) og med fagfolk tilgjengelig på stedet, eller at pasientene bor i sine egne private hjem, men hvor fagfolk aktivt oppsøker pasienten hjemme (5;6).  

-         Sysselsetting og deltakelse i kultur og fritidsaktiviteter

Deltakelse i kultur- og fritidsaktiviteter og det å ha en jobb blir sett på som sentralt for å bygge sosiale relasjoner, for å forhindre isolasjon og for en meningsfull tilværelse (2;5). Eksempler på slike tiltak omfatter blant annet dagsenter, organisasjonsliv, støttekontakter, tilpassede arbeidsforhold og arbeidspraksis (2;5). Veilederen for psykisk helsearbeid i kommunene utgitt av Sosial og helsedirektoratet legger særlig vekt på de mulige sosiale og helsemessige fordelene av fysisk aktivitet (5).

-         Undervisning og opplæring

Undervisning, opplæring og trening av sosiale og praktiske ferdigheter (life skills) er tiltak som går på tvers av aktivitetene nevnt ovenfor. Formålet er å hjelpe pasienten til å håndtere de praktiske utfordringene i hverdagslivet, men kan også rette seg mot relasjonsbygging og andre sosiale ferdigheter (5).

Støtte- og oppfølgingstiltak kan bli utført av en rekke forskjellige fagfolk, men også av frivillige og andre. Det vil være av interesse å se på sammenlikninger basert på hvem som utfører tiltakene og ulik organisering av samme tiltak hvis slike studier finnes, for eksempel ulike måter å organisere bostøtte på.

Denne systematiske oversikten har til hensikt å gi en systematisk oversikt over oppsummert forskning publisert i relevante databaser om effekter av støtte og oppfølgingstiltak for psykiatriske pasienter. Generaliserbarhet av funn fra en kontekst til en annen er alltid en utfordring i studier som ser på organisering av tjenester. Disse utfordringene blir til dels vurdert i analysen, men det vil alltid være en usikkerhet vi må ta i betraktning når vi forsøker å vurdere om konklusjoner trukket på bakgrunn av resultater fra studier i andre land også kan være gyldige i norsk sammenheng. 

Hvordan det går med den som er utskrevet kan være avhengig av en rekke ulike årsaker. En av disse er hvordan psykisk helsevern er organisert, for eksempel samhandling mellom tjenestelinjene og varighet av innleggelsen. Effekten av slik organisering er viktig komplementær kunnskap til denne oversikten. Dette vil bli belyst av en annen oversikt med tittel:” Effekten av ulike organiseringsmodeller for tjenester innen psykisk helsevern” og er underlagt det samme prosjektet og en del av bestillingen fra Sykehuset Østlandet. Resultatene av denne oversikten forventes presentert i en rapport tidlig 2012.

Metoder og arbeidsform

I dette prosjektet vil vi søke etter systematiske oversikter. Der det finnes flere oversikter med samme problemstilling vil vi velge den nyeste, så fremt denne er av høy kvalitet. For at en systematisk oversikt skal være av høy kvalitet må den tilfredsstille kravene i Kunnskapssenterets sjekkliste for systematiske oversikter.

Finnes det oversikter med forskjellige problemstillinger som belyser ulike deler av vår problemstilling, vil vi inkludere den nyeste med høy kvalitet for hvert tema. Der utvalgte oversikter trenger oppdatering, det vil si der søket er eldre enn 2 år, vil vi vurdere å oppdatere for sentrale sammenligninger ved å søke etter nyere primærstudier. Oppdateringen vil i hovedsak basere seg på det originale søket for oversikten(e), med de samme inklusjonskriteriene.  

Inklusjonskriterier
Popula­sjon	Alle psykiatriske pasienter (barn, voksne og eldre) som mottar eller har mottatt behandling i psykisk helsevern (sykehus/ daginstitusjon/ annen institusjon eller spesialisthelsetjeneste som psykiater eller psykolog). Eksklusjonskriterium: Det avgrenses mot pasienter med rusmisbruk som hovedproblem og pasienter som ikke har vært innskrevet/ innlagt i psykisk helsevern.
Intervensjoner	Alle forebyggende støtte- og oppfølgingstiltak. Eksempelvis strukturelle tiltak (boliger, hjemmetjeneste), deltakelse og sysselsetting (dagsenter/fritidstilbud, støttekontaktordninger) eller undervisning og opplæringstiltak. Eksklusjonskriterium: behandling som hovedtiltak (terapi, legemiddelbruk annen medisinsk eller psykiatrisk behandling)
Sammenlikning	Annet tiltak/ ingen tiltak
Utfall	Dette er en oversikt over oversikter og vil derfor være avhenging av de utfallene som den enkelte oversikt rapporterer. Til i hvilken grad dette er rapportert vil vi inkludere utfall som omfatter: Kliniske utfall: Fysisk og psykisk helse (herunder også livskvalitet) samt helseatferd (for eksempel legemiddelbruk og selvskading. Tilfredshet ved behandlingen: Pasientens og pårørendes tilfredshet/opplevelse Utnyttelse av tjenester: Reinnleggelse til psykisk helsevern (sykehus, daginstitusjoner andre institusjoner) samt bruk av andre helsetjenester.   Sosial og funksjonell mestring: Generell mestring, deltakelse i arbeid og sosiale aktiviteter, livsferdigheter (life skills) og kriminalitet og/ eller annen kontakt med politiet   Kostnader: Kostnader knyttet til tiltaket
Studie­design	Systematiske oversikter av høy kvalitet.  Hvis den systematiske oversikten er av eldre dato, vil vi etter følgende kriterier vurdere om den bør oppdateres: om sammenligningen(e) er sentral(e), om det er sannsynlig at det har kommet nye studier, om det er sannsynlig at nye studier kan ha endret konklusjonen. Ved en slik oppdatering vil vi i hovedsak benytte samme inklusjonskriterier for design og metodene som er benyttet i oversikten.
Språk	Ingen begrensninger i søket. Hvis vi identifiserer publikasjoner på andre språk enn engelsk, tysk og de skandinaviske, vil vi vurdere å oversette disse. Eventuelle studier på andre språk enn de vi oversetter vil vi referere i en egen liste.

Søkestrategi

Søk etter systematiske oversikter og eventuelle oppdateringssøk etter primærstudier vil bli gjennomført i Cochrane Library, Campbell Library, Social science/ science citation index, Sociological abstracts, Medline, Cinahl, Embase, PsycINFO, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) og Health Technology Assessments (HTA), de to siste ved Centre for Reviews and Dissemination. En bibliotekar vil gjennomføre litteratursøket. En annen bibliotekar vil fagfellevurdere søket. Søk for oppdateringer av oversikter baseres på søkene i originaloversiktene, fra det tidspunktet de avsluttet sitt søk.

Utvelgelse og kvalitetsvurdering

To personer vil uavhengig av hverandre velge ut og kvalitetsvurdere tilgjengelig litteratur. Ved uenighet vil vi konferere med en tredje person. Vi vil velge mulige relevante oversikter ut fra tittel og sammendrag, deretter ut fra fulltekst, etter inklusjonskriteriene over. Vi vil kvalitetsvurdere utvalgte oversikter ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste for systematiske oversikter.

Vi vil vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene ved hjelp av GRADE. Graderingen gir en vurdering av hvilken tillit vi har til resultatene som blir presentert i studiene. Vi beskriver kvaliteten som høy, middels, lav eller svært lav. Hvis forfatterne av den systematiske oversikten har selv vurdert dokumentasjonsgrunnlaget ved hjelp av GRADE vil vi bruke disse vurderingene.

Data-ekstraksjon og analyse

To personer vil i samarbeid hente ut data fra inkluderte studier. Ved uenighet konferer vi meden uavhengig person. Vi vil sortere oversiktene etter problemstilling og etter hvilke sammenligninger som er gjort. Vi vil trekke ut data for forfatter, tittel, dato for litteratursøket, antall studier i oversikten, antall deltager i studiene, populasjon, intervensjon, kontrollintervensjon, og utfall. Vi vil hente ut resultatdata i den formen de er presentert i oversikten.

Ved eventuell oppdatering vil vi om mulig inkludere nye studier i samme type analyse som er blitt gjort i oversikten og kvalitetsvurdere de nye studiene ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekklister.  I en eventuell ny systematisk oversikt vil vi vurdere muligheten for metaanalyse ved hjelp av RevMan 5. Hvis sammenligninger, populasjoner eller hva som er målt som utfall er for forskjellige til at en sammenslåing er uhensiktsmessig, vil vi gjøre en deskriptiv analyse på bakgrunn av data sammenstillet i tabeller.

For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår metodebok som finnes på våre nettsider: http://www.kunnskapssenteret.no.