Prosjekt: Psykologisk behandling ved diffuse smertetilstander

Kroniske smerter har høy forekomst i Norge, og ligger på rundt 30 prosent hos voksne, som er høyere enn våre naboland på 16-19 prosent (1). Muskel- og skjelettplager er den vanligste årsaken til kroniske smerter. I denne rapporten ønsker vi å svare på følgende spørsmål; hva er effekten av psykologisk behandling på smerter og funksjonsnivå hos pasienter med diffuse smertetilstander?

Mandat
Å lage en oversikt over systematiske oversikter om effekter av psykologisk behandling på diffuse smertetilstander, målt på smerte- og funksjonsnivå.

Mål
Målet med denne rapporten er å undersøke effekten av psykologisk behandling for personer med diffuse smertetilstander.

Vi ønsker å besvare følgende spørsmål:

1. Hva er effekter av psykologisk behandling på smerter og funksjonsnivå hos pasienter med kroniske diffuse smertetilstander?
2. Hva er effekten av psykologisk behandling som en del av et tverrfaglig behandlingstilbud for å redusere smerte og bedre psykososialt funksjonsnivå?
3. Gir psykologisk behandling raskere tilbakeføring til arbeid?  

Bakgrunn
Kroniske smerter har høy forekomst i Norge (1), og ligger på rundt 30 prosent hos voksne. Norge har høyest forekomst i en direkte sammenligning av 15 europeiske land, og betydelig høyere enn våre naboland, hvor forekomsten var 16-19 prosent (2). Disse tallene er omdiskuterte, på grunn av forskjellene i mellom landene og en ny undersøkelse/sammenstilling av andre eksisterende undersøkelser har vært foreslått for å få fram til mer entydige tall.

Om lag en av ti i arbeidsfør alder er uføretrygdet i Norge. Sammenlignet med andre OECD-land, er andelen av den norske befolkningen i yrkesaktiv alder som mottar trygdeytelser for helserelaterte årsaker, forholdsvis stor. Kroniske smertetilstander og psykiske lidelser er de viktigste årsaker til at menn og kvinner faller ut av arbeidslivet før pensjonsalderen (3).

Muskel- og skjelettplager er den vanligste årsaken til kroniske smerter. Betydelig flere kvinner enn menn rapporterer at de har kroniske smerter, og kvinner er også i langt større grad enn menn sykemeldt og uføre som en følge av kronisk smerte (3).

Kroniske smerter kan føre til redusert psykisk helse, angst, depresjon, søvnplager og selvmord.  Psykosomatiske symptomer kan være blant annet diffuse smerter, svimmelhet, magesmerter og hodesmerter. Diffuse smerter viser til forholdsvis omfattende plagsomme kroppslige symptomer som man ikke kan finne sikre anerkjente fysiske årsaker til.  

 Tall fra Levekårsundersøkelsen 2005 tyder på at over halvparten av uførhetstilfellene i Norge er knyttet til kroniske smertelidelser, og muskel- og skjelettlidelser utgjorde i 2009 om lag 40 prosent av sykefraværsdager dekket av folketrygden. Foruten økte trygdeutgifter fører kroniske smerter til en rekke personlige konsekvenser, blant annet redusert funksjonsnivå og psykisk helse. Det er en nær sammenheng mellom koniske smerter og angst, depresjon, søvnplager og selvmord (3).

Psykologisk behandling gis for mulig bearbeiding/endring av personens tanker, følelser og adferd. Ved smertetilstander er det vanlig å unngå tanker som forbindes med, og adferd som utløser smerte. Dette kan være nødvendig å endre. Kognitiv terapi vil være vanlig, men også andre ulike psykologiske terapiformer forventes å hjelpe.

Metoder og arbeidsform
Vi identifiserte flere mulig relevante systematiske oversikter (4-7) da vi gjorde innledende søk etter litteratur (februar 2011).  Vi vil derfor søke etter systematiske oversikter og rapporten vil være en oversikt over oversikter. Den endelige søkestrategien utarbeides av forskningsbibliotekar i samarbeid med prosjektleder og prosjektansvarlig.

Innhenting av litteratur

Litteratursøk
Vi vil søke etter systematiske oversikter i følgende databaser: Cochrane library, Pub MED, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SVEMED og PsycINFO.

Vi vil gjennomføre søk etter relevant litteratur i databaser/nettsider hos National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment (DACEHTA), Finnish Office for Health Technology Assessment (Finohta) og Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

Inklusjonskriterier:
Populasjon: Voksne pasienter med langvarige (mer enn tre måneder) diffuse smertetilstander og omfattende plagsomme kroppslige symptomer som man ikke kan finne sikre anerkjente fysiske årsaker til.

Intervensjon:

• Psykologisk behandling rettet mot mestring av smerte
• Psykologisk behandling som en del av et tverrfaglig behandlingstilbud.

Med psykologisk behandling forstås blant annet kognitiv terapi, atferdsterapi, psykoanalytisk terapi, psykoterapi, mindfulness, biofeedback, gestaltterapi, hypnose og psykososial-utdanning.    

Kontroll: - ingen intervensjon - trening/fysisk aktivitet - fysioterapi eller medisinsk behandling.

Primære utfallsmål: Smertetilstander og psykososialt funksjonsnivå målt med validerte og internasjonalt anerkjente måleinstrumenter (8).

Sekundære utfallsmål vil være varighet av sykemelding, bruk av gradert vs 100 % sykmelding, arbeidsstatus, inntektsgivende arbeid, trygd, livskvalitet, tilbakeføring til arbeid og uheldige konsekvenser av behandlingen.

Studiedesign: Systematiske oversikter, som har inkludert prospektive kontrollerte forsøk, av høy og middels kvalitet vurdert ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste.

Språk: Alle, men sammendragene må være på engelsk eller et av de skandinaviske språk.

Eksklusjonskriterier:
Populasjon: Personer med migrene, osteoporose, artrose, CFS/ME, revmatiske sykdommer, i palliativ behandling og kreft.

Intervensjon: Medikamentell behandling eller behandling for angst og depresjon (der det er tydelig at det ikke ligger smertetilstander bak).

Studiedesign: Systematiske oversikter med lav kvalitet, ikke-systematiske oversikter, reviews.                       

Vurdering av litteratur: To personer vil gå gjennom resultatene fra søkene uavhengig av hverandre. Ved tvil eller uenighet vil en tredje person bli konsultert. Den første utvelgelsen av litteraturen vil skje på basis av tittel og sammendrag av artiklene identifisert i søkene og i henhold til seleksjonskriteriene spesifisert ovenfor. Den andre utvelgelsen vil skje på basis av full tekst og i henhold til de samme seleksjonskriteriene. Den tredje utvelgelsen vil skje ved hjelp av metodisk kvalitetsvurdering. Dersom vi identifiserer flere systematiske oversikter som dekker samme populasjon, intervensjon og utfallsmål vil vi inkludere den som er av høyest metodisk kvalitet eller er mest oppdatert.

Kvalitetsvurderinger: Alle oversikter som møter inklusjonskriteriene vil bli innhentet i full tekst. Disse vil bli kritisk vurdert med tanke på metodisk kvalitet, av to personer uavhengig av hverandre, ved hjelp av sjekklister publisert i Kunnskapssenterets håndbok.

Vi vil oppsummere resultatene og utarbeide en rapport i henhold til kriteriene i håndboka (9).

Vi vil bruke Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å oppsummere og gradere kvaliteten av dokumentasjonen der det lar seg gjøre. Denne metoden hjelper oss til å vurdere hvilken grad av tillit vi kan ha til dokumentasjonen for hvert utfall.

Kvalitet	Betydning
Høy	Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet
Middels	Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet. Videre forskning kan også endre effektestimatet.
Lav	Det er svært sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet. Videre forskning vil sannsynligvis endre estimatet.
Svært lav	Effektestimat er veldig usikkert.

Datauthenting og sammenstilling
Prosjektleder beskriver de inkluderte systematiske oversiktene med hensyn til populasjon, sammenligning, utfall og hovedresultater i oppsummeringstabeller. En prosjektmedarbeider går gjennom beskrivelsene for å sikre at all relevant informasjon er kommet med.  Vi vil basere oss på resultatrapporteringen fra den enkelte systematiske oversikten og det er lite sannsynlig at vi vil gjøre egne supplerende analyser av datamaterialet.

Fagfellevurdering
Vi vil invitere to interne og to eksterne fagpersoner til å fagfellevurdere det faglige innholdet. De to eksterne fagfellene vil kommentere rapportutkastet og de to interne vil vurdere det metodiske innholdet i rapporten.

Aktiviteter, milepæler og tidsplan

Gantt-diagram: Dobbeltklikk i objektet under for å oppdatere, skriv kun i de gule feltene.

Publikasjon/formidling
Prosjektets sluttprodukt er en kunnskapsoversikt over allerede foreliggende internasjonale systematiske oversikter. Målgruppe: Psykologforeningen, primær- og spesialisthelsetjenesten. Rapporten publiseres elektronisk i september 2011.  Publiseres på Kunnskapssenterets hjemmesider.

Risikoanalyse
Hvert elements risikofaktor er produktet av sannsynlighet og konsekvens. Vurderingen angis med graderingene liten, middels og stor.

Risikoelement	Sannsynlighet	Konsekvens	Risikofaktor
Manglende eller mangelfulle eksisterende systematiske oversikter   Tidsbruk ved omfattende litteratursøk	Liten-middels	I slike tilfeller må en overveie å lage egen systematisk oversikt.   Utelukke de sammenligninger som ikke er dekket i systematiske oversikter, eller hvor kvaliteten i de systematiske oversiktene er for dårlig til å bli inkludert.	Liten risiko for at vi ikke finner systematiske oversikter.

 

Referanser/litteratur 

 

 

 

 

 

1. Rustøen T, Wahl A K, Hanestad B R, Lerdal A, Paul S, Miaskowski C. Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population. Eur J Pain 2004; 8(6): 555‐565.
2. Breivik et all. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006 May; 10(4):287-333. Epub 2005 Aug 10.
3. Folkehelseinstituttet. Folkehelserapport 2010. Helsetilstanden i Norge. Rapport 2010:2 Oslo: Folkehelseinstituttet
4. Nystuen og medarbeidere (2005) Arbeidsrettede tiltak for personer med psykiske problemer - en systematisk oppsummering av internasjonal effektforskning 2005 Oslo: Sosial- og helsedirektoratet
5. Henschke N, Ostelo RWJG, van Tulder MW, Vlaeyen JWS, Morley S, Assendelft WJJ, Main CJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7.
6. Eccleston C, Williams ACDC, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2
7. Karjalainen KA, Malmivaara A, van Tulder MW, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes BW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.
8. Fredheim og medarbeidere (2008). Et nytt skjema for kartlegging av smerter. Tidsskrift Nor Legeforening nr. 18, 2008; 128: 2082-4
9. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskassenter for helsetjenesten. 2.utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2009.