Prosjekt: Tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern

Prosjektplanen er oppdatert 28.06.2011.

Prosjektansvarlige: Liv Merete Reinar (seksjonsleder), Kari Ann Leiknes (fagansvarlig)

Interne og eksterne fagfeller:
Marianne Tinnå, Kunnskapssenteret
Tonje Lossius Husum, SINTEF
Grete Jorun Sølvberg Larsen, Diakonhjemmet sykehus

Plan for erstatning ved prosjektdeltakeres fravær: Liv Merete Reinar finner en erstatter hvis behov

 

Kort beskrivelse/sammendrag
Det ser ut til at det er store geografiske forskjeller i Norge i forhold til bruk av tvang i psykisk helsevern, og det er også forskjeller mellom de enkelte institusjonene. Kunnskapssenteret har fått i oppdrag å lage en systematisk oversikt over effekt av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern.

Mandat
Psykologforeningen ønsker en kunnskapsoppsummering om effekt av tiltak som sikter på å redusere og kvalitetssikre bruk av tvang i psykisk helsevern hos voksne.
Med tvang mener vi både bruk av 1) tvangsinnleggelse og 2) tvangsbehandling/ tiltak (inkludert tvangsmidler og tvangsmedisinering).

Mål
Hensikten med prosjektet er å svare på følgende hovedspørsmål: Hva er effekten av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern?

Konkretisering av hovedspørsmål:
Hva er effekten av tiltak for å forebygge tvangsinnleggelse for voksne med psykiske lidelser?

Hva er effekten av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang for inneliggende pasienter med psykiske lidelser på bruk av tvangsmidler?

Sekundær utfallsmål: Sosial fungering, livskvalitet, pasienttilfredshet, opplevelse av krenkelse, liggetid, reinnleggelse, kriminalitet og skadelige effekter.

Bakgrunn

Psykiske lidelser
Begrepet psykiske lidelser dekker hele spekteret fra milde former av angst og depresjon til alvorlige tilstander av bipolare lidelser og schizofreni. Alle mennesker kan i løpet av livet oppleve lettere grader av psykiske plager som vil kunne falle inn under denne klassifiseringen. Når symptombelastningen blir så stor at det kan stilles en diagnose gjøres dette i henhold til gjeldende klassifikasjonssystemer for psykiske lidelser, ICD-10 (1) og DSM-IV (2).

Angstlidelser, depresjon og rusrelaterte lidelser er de tre vanligste lidelsene i befolkningen. Omtrent en tredjedel av befolkningen vil kunne falle inn under diagnosekriteriene for en psykisk lidelse i løpet av et år (3). De alvorlige former for psykiske lidelser i den voksne befolkning kan være ulike former for bipolare lidelser, schizofreni, personlighetsforstyrrelser og demens. Bortsett fra demens vil de fleste alvorlige psykiske lidelser debutere i ung alder (3).

Psykisk helsevern
Med psykisk helsevern menes undersøkelse og behandling av mennesker med psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten omfatter distriktspsykiatriske sentra (DPS) og sykehus. Private spesialister utgjør også en viktig del av spesialisthelsetjenesten (4). Behandling er tverrfaglig og pasienten kan møte leger (psykiater), sykepleiere, psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, vernepleiere, pedagoger og sosionomer.

Behandling og undersøkelse av pasienter i helsevesenet er først og fremst basert på frivillighet fra pasienten sin side. Dette gjelder innen både somatisk behandling og behandling for psykiske lidelser. Pasientenes selvbestemmelse og autonomi er ivaretatt gjennom Pasientrettighetsloven. Bruk av tvang er således på mange måter et brudd på dette grunnprinsippet. De vanligste behandlingsformene innen psykisk helsevern er ulike former for samtaleterapi, avspenning, fysisk trening og medikamenter (5).

Tvang og tvangsmidler
Bruk av tvang er et sammensatt begrep. Vi kan dele tvangsbruk innen psykisk helsevern i tre hovedgrupper: Etablering av tvungent psykisk helsevern, behandling uten samtykke - tvangsmedisinering og bruk av tvangsmidler (mekaniske midler som reimer, belter osv.). Tvungent psykisk helsevern kan omfatte to alternative former for tvungent vern; enten tvungent psykisk helsevern ved døgnopphold i godkjent institusjon (innleggelse) eller tvungent psykisk helsevern uten slikt døgnopphold under ansvar av godkjent institusjon (5).

Bruk av tvang er ment å forbygge skader og agitasjon i situasjoner hvor pasienter utsetter seg selv eller andre for fare. Det er vanlig å bruke to mål på omfanget av tvangsinnleggelser; hvor stor andel av befolkningen som tvangsinnlegges (raten) eller hvor stor andel av innleggelsene som skjer som tvangsinnleggelse (andel) (5).

Bestemmelser om b ruk av tvang
Psykisk helsevernloven gir det rettslige grunnlaget for helsepersonells tvangsutøvelse. Bruk av tvang overfor enkeltpersoner må ha hjemmel i lov. Lov om psykisk helsevern av juli 1999 nr. 62 regulerer bruk av tvang i psykisk helsevern. I følge §3-3 i loven kan tvungen psykisk helsevern anvendes overfor en person med alvorlig sinnslidelse dersom dette er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelse enten:

1. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert,
eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær fremtid får
sin tilstand vesentlig forverret, eller
2. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Etablering og opphør av psykisk helsevern – tvangsinnleggelse vil i all hovedsak omfatte § 3-3 men også §3-2 vedtak om tvungen observasjon. Rapporten vil derimot ikke omfatte bruk av tvungen legeundersøkelse (§3-1). Når tvungent psykisk helsevern er etablert i henhold til § 3-3, kan pasienten undergis tvangsbehandling i samsvar med bestemmelsene i § 4-4. Tvungen behandling, dvs. behandling uten eget samtykke, kan bare brukes når den er klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Det kan likevel ikke brukes behandling som innebærer et alvorlig inngrep, med unntak av tvungen behandling med legemidler og tvungen ernæring til pasienter med spiseforstyrrelser.

Etter psykisk helsevernlov § 4-8 i institusjon er det fire former for bruk av tvangsmidler i institusjon: Mekaniske tvangsmidler som for eksempel belter og remmer, isolering (låst inne i et eget rom i kortere periode), kortvarig fastholding og enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler som tvangsmedisinering.

Loven definerer ikke skjerming som tvang, men skjerming inneholder elementer av tvang og bruk av skjerming er regulert i § 4-3. Dette innebærer blant annet at skjermingstiltak utover 24 timer skal vedtaksfestes. I forskrift til psykisk helsevernlov er skjerming definert slik; ”Med skjerming menes tiltak som innebærer at en pasient holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse eller behandling av og omsorg for pasienten. Tiltaket iverksettes av behandlingsmessige hensyn eller for å ivareta hensynet til andre pasienter (4,§2). Det viser seg likevel at pasienter kan oppleve skjerming som frihetsberøvelse og sosial isolering, mens andre opplever skjerming som hjelp. Spesielt langvarig skjerming kan oppleves som tvang (7).

Tvungent psykisk helsevern kan i følge loven bare anvendes når frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette er har ført frem, eller at det er åpenbart formålsløst å forsøke dette.
Lov om psykisk helsevern gjør det mulig å behandle pasienter under tvungent psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon uten forutgående institusjonsopphold. Dette forutsetter at pasienten har egen bopel, og behandlingen kan omfatte pålegg om å møte til behandling, og hvis nødvendig kan pasienten hentes til behandling, eventuelt med tvang (8).

Bruk av tvang i Norge
Det er vanskelig å sammenligne bruk av tvang mellom ulike land først og fremst på grunn av ulikheter lovgivning, i organisering og i rapporteringssystemer. Det kan imidlertid se ut til at Norge har en høyere forekomst av tvangsbruk sammenlignet med andre land. Det ser også ut til at det er store geografiske forskjeller i Norge i forhold til bruk av tvang, og det er også forskjeller mellom institusjonene (7).

Flere institusjoner i Norge arbeider med tiltak for å redusere og kvalitetssikre tvangsbruk i psykisk helsevern slik som for eksempel Jæren DPS - med brukerstyrte senger og BAT-prosjektet (Brukerorientert Alternativ til Tvang) som er gjennomført ved seks norske sykehus. I forbindelse med sistnevnte prosjekt er det utgitt en rapport som omhandler brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus (7). Legeforeningen har også satt i gang et prosjekt (Gjennombruddsprosjektet) hvor formålet var å kartlegge omfanget av og omstendighetene rundt bruk av tvang i psykisk helsevern (9). Arbeidsformer/behandlingstiltak som er egnet for å redusere tvangsbruk innen psykisk helsevern i Norge etterlyses (10). Det arbeides med en ny nasjonal strategi for å erstatte Tiltaksplan for å redusere bruk av tvang fra 2006 (10).

Metoder og arbeidsform

Vi vil i første omgang søke etter systematiske oversikter for de aktuelle spørsmålene i rapporten. Dersom vi ikke finner oppdaterte oversikter av høy metodisk kvalitet vil vi lage en egen systematisk oversikt med størst vekt på de primære utfallsmålene.

Litteratursøk
Vi vil gjøre et søk etter systematiske oversikter og enkeltstudier i følgende databaser: Cochrane library, CDR databasene, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Svemed og PsycINFO. Søkestrategien vil bli utarbeidet i samarbeid med bibliotekar og eksterne medarbeidere.

Innhenting av litteratur

Inklusjonskriterier:

Populasjon:  
Voksne pasienter med alvorlige  psykiske  lidelser (over atten år), slik som for eksempel schizofreni, bipolare lidelse eller alvorlige personlighetsforstyrrelser definert i henhold til ICD-10 og DSM-IV.
Pasienter med dobbeltdiagnoser (for eksempel rus og psykiatri, hvor primærdiagnosen er en psykisk lidelse).             
Voksne pasienter som er tvangsinnlagt på behandlingsinstitusjon og pasienter som er frivillig innlagt, men som utsettes for tvang når de er innlagt (for eksempel ved bruk av belter, holding, medisinering og skjerming).

Intervensjon:
Alle typer tiltak som skal redusere bruk av tvangsinnleggelse eller redusere bruk av tvang når pasienten er innlagt.  
Vi har delt tiltakene inn i følgende undergrupper:
- Organisering av tjenesten: Økt tilgjengelighet ved akutte kriser, ambulante team, bedring av rutiner i for oppfølging. Endring av lokaler og romløsninger
- Personale: Personellkompetanse, opplæringsprogrammer, adferdsendringer/holdningsendringer
- Pasienter: Brukermedvirkning med vekt på autonomi

Kontroll:
Standard tiltak som ikke inkluderer bruk av tvang

Utfallsmål:
Primært: Antall tvangsinnleggelser, bruk av tvangsbehandling/tiltak, tvangsmidler og tvangsmedisinering.
Sekundært: Sosial fungering (for eksempel avmakt, aggresjon, frykt), bruk av medikamenter, livskvalitet, pasienttilfredshet, opplevelse av krenkelse, liggetid, reinnleggelser, kriminalitet og skadelige effekter for eksempel selvmord, skader på personale og episoder med vold.
Korttids og langtidseffekt.

Studiedesign: 
Systematiske oversikter av høy kvalitet, randomiserte kontrollerte studier, kvasirandomiserte studier, prospektive studier med kontrollgruppe og avbrutte tidsserier.

Språk:            
Alle, men sammendragene må være på engelsk eller et av de skandinaviske språk.

Eksklusjonskriterier:
Tiltak som skal redusere bruk av tvang innen demensomsorg, rus og avhengighet, kriminalomsorgen og andre utfallsmål. Tiltak som ikke er relevante for norske forhold.

Vurdering av litteratur
To personer vil gå gjennom resultatene fra søkene uavhengig av hverandre. Ved tvil eller uenighet vil en tredje person bli konsultert. Den første utvelgelsen av litteraturen vil skje på basis av tittel og sammendrag av artiklene identifisert i søkene og i henhold til seleksjonskriteriene spesifisert ovenfor. Den andre utvelgelsen vil skje på basis av full tekst og i henhold til de samme seleksjonskriteriene. Den tredje utvelgelsen vil skje ved hjelp av metodisk kvalitetsvurdering.

Kvalitetsvurderinger
Alle studier som møter inklusjonskriteriene vil bli innhentet i full tekst. Systematiske oversikter vil bli vurdert for metodisk kvalitet. Eventuelle enkeltstudier vil bli kritisk vurdert med tanke på risiko for skjevhet av to personer uavhengig av hverandre ved hjelp av sjekklister publisert i Kunnskapssenterets håndbok.

Datauthenting og – sammenstilling
Prosjektleder beskriver de inkluderte studienes populasjon, tiltak og sammenligning, utfall og hovedresultater i oppsummeringstabeller. En prosjektmedarbeider går gjennom beskrivelsene for å sikre at all relevant informasjon er kommet med. Vi vil sammenstille resultatene ved hjelp av en deskriptiv syntese eller ved hjelp av en kvantitativ syntese (meta-analyse). Der det er mulig og hensiktsmessig setter vi sammen resultater fra flere studier i meta-analyser ved hjelp av programvaren Review Manager 5.0 (RevMan 5).
Vi bruker relativ risiko (RR) som effektestimat for dikotome utfallsmål og standardisert eller vektet gjennomsnittsdifferanse (SMD/WMD) som effektestimat for kontinuerlige utfallsmål.
Dersom sammenligningene og måleinstrumenter er identiske vil vi bergene vektet gjennomsnittsdifferanse (WMD) og 95 % konfidensintervall. Vi vil beregne standardisert gjennomsnittsdifferanse (SMD) og 95 % konfidensintervall, dersom utfallsmålet er målt med ulike måleinstrument. Vi vil benytte random effekt modell for å gjennomføre analysene. Denne modellen egner seg best fordi vi regner med at den estimerte effekten i de inkluderte studiene ikke er identiske. For å avdekke eventuelle rapporterings skjevheter vil benytte funnel plots. Vi vil beregne statistisk heterogenitet mellom studiene. Vi vil gjøre separate analyser for studier med høy og lav risiko for skjevhet.

Vi vil bruke Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å oppsummere og gradere kvaliteten av dokumentasjonen. Denne metoden vurderer hvilken grad av tillit vi har til dokumentasjonen for hvert utfall. Prosjektleder gjennomfører graderingene og en prosjektmedarbeider vil gå gjennom vurderingene og kvalitetssikre dem.

Kvalitet	Betydning
Høy	Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet
Middels	Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet. Videre forskning kan også endre effektestimatet.
Lav	Det er svært sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet. Videre forskning vil sannsynligvis endre estimatet.
Svært lav	Effektestimat er veldig usikkert.

Fagfellevurdering
To interne medarbeidere som ikke er involvert i prosjektet og to eksterne fagpersoner vil fagfellevurdere rapportutkast.

Publikasjon/formidling
Prosjektets sluttprodukt er en systematisk oversikt. Målgruppe psykologforeningen, behandlere i psykisk helsevern og publikum. Vi forventer å publisere rapporten elektronisk i mai 2012. Den publiseres på Kunnskapssenterets hjemmesider.

Risikoanalyse
Hvert elements risikofaktor er produktet av sannsynlighet og konsekvens. Vurderingen angis med graderingene liten, middels og stor.

Risikoelement	Sannsynlighet	Konsekvens	Risikofaktor
Stort artikkel omfang	middels	Aktivitet tar lengre tid enn estimert
Prosjektansvarlig syk	middels	Aktivitet tar lengre tid enn estimert

 

Tiltak for å begrense risikoelementer sannsynlighet og konsekvens
Seksjonsleder finner erstatter som kan supplere prosjektgruppen.

Referanser/litteratur

1. Statens helsetilsyn. ICD-10: den internasjonale statistiske klassifikasjonen av internasjonale statiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer: systematisk del og alfabetisk indeks. 10. revisjon. Oslo: Elanders forl.; 1998.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM -IV-TR 159. 4th ed., text revision. Washington, DC: American  Psychiatic association; 2000.

3. Psykisk lidelser i Norge i et folkehelseperspektiv. Folkehelseinstituttet; Rapport 2009- 8.

4. Spesialisthelsetjeneste (psykisk helsevern). Helse og – omsorgsdepartementet. [Lest 03.05. 2011]. http://www.regjeringen.no/nn/dep/hod/Tema/psykisk_helse/spesialisthelsetjeneste-psykisk-helsever.html?id=439529

5. Tiltaksplan for å redusere bruk av tvang. Sosial og Helsedirektoratet; Juni 2006.

6. Forskrift 2006-12-15 nr. 1423. Forskrift om bruk av skjerming i institusjoner i det psykiske helsevern.

7. Delrapport 1. Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus – en presentasjon av internasjonal og nasjonal litteratur. SINTEF Helse; Januar 2008.

8. Bruk av tvang i psykisk helsevern. Helsetilsynet; Februar 2006.

9. Mathisen J red. rapport fra gjennombruddsprosjekt psykiatri- bruk av tvang : skriftserie for leger. Oslo: Den norske legeforeningen, 2002

10. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Oslo: Helse og omsorgsdepartementet; 2011 (NOU 2001:9).