Prosjekt: Triagesystemer for akuttmedisinske tjenester, prehospitalt og ved innleggelse i sykehus

Mandat

Kunnskapssenteret mottok i november 2010 en forespørsel fra Fagrådet for akuttmottak og prehospitale tjenester i Helse Sør-Øst RHF ved Rune Rimstad. Det ønskes en oppsummering som ser på effektene av å bruke like eller ulike triagesystemer i de ulike leddene i akuttkjeden; prehospitalt og ved innleggelse i sykehus (oftest i akuttmottaket). For å besvare spørsmålet ønskes en oppsummering av relevant nasjonal og internasjonal forskning.

Mål

Å lage en systematisk oversikt over:

Effekt av å bruke det samme systemet for triage- eller hastegradsvurdering i to eller flere ledd i akuttkjeden. Det presiseres at sykehus regnes som ett ledd i akuttkjeden. Effekt skal vurderes for minst to ledd, slik at bruk av triage som inkluderer sykehus som ett ledd dermed også må ha med minst ett prehospitalt ledd i vurderingen

• Effekt av systemer for triage- eller hastegradsvurdering som brukes prehospitalt i akuttkjeden, med tanke på om noen av systemene er mer effektive enn andre

Rapporten kan brukes som innspill til diskusjoner, i evalueringer av organisering av akuttkjeden, til å avgjøre hvilket triagesystem som skal brukes / innføres, og eventuelt for å identifisere behovet for videre forskning innen området.

Bakgrunn

”Den akuttmedisinske kjeden omfatter de tiltak og tjenester som er etablert for å yte nødvendig medisinsk hjelp ved akutt, behandlingstrengende sykdom” (1). 

En akuttmedisinsk behandlingskjede består av ulike ledd dvs. medisinsk nødmeldetjeneste, legevakt, fastlegeordningen, ambulansetjenesten (med lege og uten lege) og mottak i sykehus. I alle ledd av den akuttmedisinske kjeden, er det viktig med best mulig vurdering av pasienter for å kunne kanalisere dem til rett sted for behandling innen forsvarlig tid.                                               

”Triage” er en gammel metode som opprinnelig ble brukt under krig til å prioritere skadde soldater for behandling, til å identifisere soldater som var friske nok til tjeneste, og til å skille ut pasienter som var for dårlig til at det var hensiktsmessig å behandle (2). Tidsperspektivet og mål om høyest mulig overlevelse for akutt syke eller skadde har vært sentralt under utviklingen av metoden frem til moderne medisinske triagesystemer. I tillegg til triage ved krig og triage ved katastrofer, finnes det idag triageverktøy for ambulansetriage, telefontriage, triage i somatisk akuttmottak, psykiatrisk triage, triage av barn, triage ved traumer (3). Triageringen er ulik i forhold til hvor den utføres. Eksempelvis vil man ved traumetriage på hendelsesstedet ha fokus på vitalparametre som pusteevne, puls, blodtrykk og bevissthetsnivå samt åpenbar anatomisk skade, skademekanikk og komorbiditet i nevnte rekkefølge (4). Ved andre situasjoner der det bes om akutt helsehjelp, vil sykehistorien og symptomer vektlegges først, men ofte inngår også her vitalparametre som ledd i triageringen. Bedømmelsen resulterer i et hastegradsnivå eller et triagenivå som angir hvor raskt pasienten skal prioriteres med tanke på videre helsehjelp. Hovedmålet er altså å skille ut pasienter som har et tidskritisk behov for behandling, å styre øyeblikkelig hjelp ressurser og å bidra til å øke faglig kvalitet i prioritering-ene. En av de største utfordringene er å kanalisere henvendelser slik at ”riktig pasient kommer på riktig sted til riktig tid”, og i henhold til prinsippet om lavest effektive omsorgsnivå (LEON). I moderne akuttmedisin kan man inndele triage i tre faser:

1) Prehospital triage som ved telefonisk kontakt med legevaktsentral (LV-sentral) eller akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK)

2) Prehospital utført av for eksempel ambulansearbeider, sykepleier og/eller av lege i møte med pasient på hendelsesstedet / skadested eller i ambulansen

3) Triage når pasienten ankommer i sykehus (<12 timer).

Metoder for systematisk hastegradsvurdering eller triage av akutt syke eller skadde, inkludert triage av henvendelser om behov for akutt helsehjelp, er i bruk i Norge. Men, systemene som brukes varierer mellom de ulike leddene i akuttkjeden og mellom ulike helseforetak. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp ble innført i Norge i 1994, som vårt første ”triageverktøy” og benyttes som standard for vurdering, respons, og medisinsk veiledning, først og fremst i akutt-medisinske tjenester utenfor sykehus. Dette verktøyet benyttes oftest ved kommunikasjon på telefon som ved innringninger til 113 dvs. akuttmedisinsk kommunikasjonssentral. En ny norsk studie har funnet at Norsk indeks for medisinsk nødhjelp har gode psykometriske egenskaper og fører til gode kvalitets-messige beslutninger (5). Legevakt benytter også Norsk indeks for medisinsk nødhjelp i møte med akutt syke pasienter i tillegg til egne systemer for hastegradsvurdering. De siste 5 årene har stadig flere helseforetak tatt i bruk triageverktøy for hastegradsvurdering i akuttmottaket. Sykehusene har enten innført triageverktøy som er internasjonalt anerkjent eller de har utarbeidet egne triagemetoder. Nylig har deler av ambulansetjenesten innført triageverktøy for hastegradsvurdering.

I Norge har man innført forskjellige triageverktøy i sykehus. For eksempel er systemet Manchester Triage System (MTS) blant annet innført i deler av Helse SørØst og Helse Stavanger HF, mens Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS) blant annet er innført ved St. Olavs hospital HF og ved Sørlandet sykehus HF. I Sykehuset Østfold HF har man eksempelvis utarbeidet et eget tilpasset triageverktøy. De fleste modellene til bruk i sykehus (<12 timer) eller i ambulanse baserer seg på fem grader av prioritering fra umiddelbart behov for behandling til at pasienten kan vente til påfølgende dag. Ved telefontriage er det oftest tre prioriteringsgrader, slik som i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp som benyttes i vår nød-meldetjeneste. For traumer og katastrofer benyttes ulike triagekriterier (6). Stiftelsen Norsk Luftambulanse har lansert såkalt Tverrfaglig Akuttmedisinsk Samarbeid eller TAS-triage med ønske om en nasjonal standard for katastrofetriage (7;8). For noen av de vanligste triage-systemene er det utviklet egne tilpassede undermoduler for bruk spesielt i akuttmottak i sykehus, utenfor sykehus, ved traumer, og for hastegradsvurdering av syke barn. For eksempel har Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS) følgende moduler: METTS-A (akuttmottak), METTS-pre (prehospitalt), METTS-T (traumer), metts-p (pediatrisk /barn).                                                                                                                                            

 I rapporten ”Triage och flödesprocesser på akutmottagningen” fra 2010 (3;9;10) konkluderer Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) blant annet at den vitenskaplige dokumentasjonen er utilstrekkelig for å avgjøre om det finnes noen ulikheter når det gjelder sikkerhet, pålitelighet og reproduserbarhet mellom de tre vanligste triagemodellene brukt i sykehus i Sverige; Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS), Adaptivt processtriage (ADAPT) og Manchester Triage Scale (MTS). SBU har videre beskrevet de syv vanligste triagesystemer som er i bruk for hastegradsvurderinger av voksne med somatisk sykdom. Rapporten tar ikke for seg triage utenfor sykehus, triage av barn, eller psykiatrisk triage.

 I 2005 var det ca. 540.181 ”øyeblikkelig-hjelp-innleggelser” i Norske sykehus (11). I 2007 ble såkalt "rød respons situasjoner" hvor tidsfaktoren antas å være kritisk, studert over en tre-måneders periode for pasientpopulasjonene som sogner til sykehusene i Haugesund, Stavanger og Innlandet, det vil si 18% av Norges befolkning (12). Totalt 5105 slike "rød respons"oppdrag ble bestilt. 90% av oppdragene dreide seg om medisinske problemstillinger, mens 10% dreide seg om ulykker. 70% av pasientene hadde en ikke-livstruende situasjon. De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus utgjør en stadig viktigere del av den akuttmedisinske behandlings-kjeden. Som følge av organisatoriske endringer med blant annet større legevaktsdistrikt, funksjonsfordeling mellom sykehus og færre akuttmottak og dermed lengre transportavstand i mange tilfeller, vil det å effektivt kunne skille ut pasienter som har et tidskritisk behov for legebehandling bli enda viktigere (13). I 2008 utførte norske ambulanser 536 402 oppdrag, tilsvarende 112 oppdrag pr. 1000 innbygger og kjørte 28 767 915 kilometer (Statistisk sentralbyrå). I dag varierer ambulansejournalenes innhold og systemer for triage eller hastegradsvurdering mellom ulike tjenester og regioner.

For tiden er det mange helseforetak som er i gang med å innføre triagesystem, og det samme gjelder for ambulansetjenesten. Litteratur som sammenlikner effekt av ulike systemer for triage- eller hastegradsvurdering vil kunne gi konsekvenser for valg av system. Hvis det er belegg for at det gir kvalitetsforbedring at ulike ledd i akuttkjeden bruker det samme systemet for triage- eller hastegradsvurdering, vil dette kunne gi konsekvenser for praksis.

Begre psavklaringer:

Begrep	Forklaring
Akutt	Synonymt med kritisk, plutselig, voldsom, brå. Akuttbegrepet peker i første rekke på en plutselig, oftest uventet oppstått tilstand, men sier ingenting om hvor alvorlig tilstanden er. "Akutt" brukes i mange sammenhenger, - også om tilstander som ikke nødvendigvis fører til legekontakt; f.eks. "akutt ryggvondt", "akutt hodepine", "akutte magesmerter".  Akutt inngår også som egen hastegrad i henhold til Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. Den medisinske bruken av begrepet "akutt" korresponderer med den rettslige fortolkningen av "øyeblikkelig-hjelp": Hjelpen skal være "påtrengende nødvendig", relatert til "fare for liv", eller "fare for alvorlig forverring av helsetilstanden". Begrepene "akutt" og "øyeblikkelig-hjelp" er lite entydige og brukes om hverandre (1). I dette prosjektet vil vi foretrekke å bruke ”akutt” fremfor ”øyeblikkelig-hjelp”.
Akuttmottak	En avdeling eller enhet i sykehus med akuttberedskap, for mottak, diagnostikk og behandling av pasient med akutt oppstått sykdom og akutt forverring av eksisterende sykdom eller skade (14). Da det finnes sykehus uten akuttmottak (for eksempel Rikshospitalet OUS i Norge og psykiatriske sykehus / avdelinger) som tar imot akutt syke personer, vil vi i størst mulig grad bruke ordlyden ”triage ved innleggelse i sykehus” (<12 timer) istedenfor ”triage i akuttmottak”. Dette for ikke å begrense triage kun til sykehus med et definert akuttmottak.
Akuttmedisinske kjede	Består av prehospitale tjenester, dvs. medisinsk nødmeldetjeneste (legevaktsentral og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral), legevakt, ambulansetjeneste (bil-, båt-, luftambulanse), og mottak i sykehus (1;13). I denne sammenhengen ønsker vi å utvide begrepet til også å omfatte fastlegeordningen, da mange henvendelser om akutt helsehjelp kommer fra fastleger.
Akuttmedisinsk kommunikasjons-sentral (AMK-sentral)	Omfatter sentraler med mottak av medisinsk nødnummer - 113 (14).  AMK- sentralene skal håndtere henvendelser om akuttmedisinsk bistand, skal prioritere, iverksette, gi medisinsk faglige råd og veiledning og følge opp akuttmedisinske oppdrag, herunder varsle og videreformidle anrop til andre nødetater og eventuelt hovedredningssentralene, samt varsle andre AMK-sentraler som er berørt, skal styre og koordinere ambulanseoppdrag.  (http://www.beredskap.org/)
Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus	Vi benytter dette synonymt med prehospitale akuttmedisinske tjenester (13).
Ambulansearbeider og paramedic	Ambulansearbeider er person med fagbrev og autorisasjon som ambulansearbeider. Paramedic er ambulansearbeider som har tatt videreutdanning i faget.
Ambulansetjeneste	Beredskap for eller transport i forbindelse med undersøkelse eller behandling av pasienter, som på grunn av sykdom eller skade har behov for å bli transportert på båre eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten (14). I denne rapporten vil ambulansetjeneste, ambulanse, ambulanse-arbeider inkludere bakke-, luft- eller sjøfartøy/-kjøretøy som er konstruert/innredet for og brukt til transport av syke eller skadde personer, med personell, fasiliteter og utstyr for behandling før og under transport.
Effektestimat	Mål for effekt, f.eks. gjennomsnitt, frekvens, prosent, relativ risiko, odds ratio, "numbers needed to treat to benefit," standardisert gjennomsnittlig forskjell eller vektet gjennomsnittlig forskjell.
Kvalitet på dokumentasjonen	En rangering av kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget som uttrykker i hvilken grad en kan stole på konklusjonene. Instrumentet GRADE brukes ofte for dette formålet.
Legevaktsentral (LV-sentral):	Fagsentral betjent av helsepersonell (fortrinnsvis sykepleier), vanligvis for mottak, prioritering og formidling av henvendelse til legevakt eller oppdrag til hjemmesykepleier og jordmor, rådgivning til innringer og varsling av leger og ambulanser ved behov for medisinsk nødhjelp (14).
Medisinsk nødmeldetjeneste	Er et landsdekkende, organisatorisk og kommunikasjons -teknisk system for kommunikasjonsberedskap innen helsetjenesten (14).
Medisinsk nødtelefonnummer	Telefonnummer 113, som befolkningen kan ringe til ved behov for medisinsk nødhjelp (14).
Meta-analyse	Statistisk teknikk for å summere resultatene av enkeltstudier. Ved å kombinere informasjon av alle relevante studier, kan meta-analyser gi mer presise effektestimat.
Metodisk kvalitet	Vurdering av den helhetlige kvaliteten av en studie. Dette gjøres ved å vurdere studiens design, instrumenter, resultater osv. Sjekklister benyttes ofte til dette formålet.
Prehospital tid	Tidsintervallet fra hendelse inntreffer til pasienten er brakt til sykehus (14).
Prehospitale tjenester	Betegnelsen på behandlingen og transporten pasientene får før de kommer til sykehuset. De vanligste prehospitale tjenester er bil- og båtambulanse, luftambulansen og AMK-sentralene (Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, kapittel 1, § 3).
Randomisering	Den prosess som tilfeldig fordeler deltakere til en av armene i en kontrollert studie. Det er to komponenter i randomisering: generering av en tilfeldig sekvens, og dens implementering, ideelt på en måte slik at de som inkluderer deltakere i en studie, ikke er klar over sekvensen (skjult allokering). En god randomiseringsmåte er typisk en metode hvor deltakere allokeres til en gruppe fra et sentralt senter (for eksempel via telefon eller e-post), og sekvensen genereres av en tilfeldighetsgenerator på en datamaskin.
Randomisert kontrollert studie (RCT)	En studiemetode der vanligvis to grupper sammenlignes. Gruppene som skal sammenlignes bør være så like som mulig med hensyn til alt som kan påvirke utfallet. Dette oppnår man ved å tilfeldig fordele (randomisere).
Relativ risiko	Forholdet mellom risikoen i to grupper. I tiltaksstudier er dette risikoen i tiltaksgruppen delt på risikoen i kontrollgruppen. En relativ risiko på 1 indikerer at det ikke er forskjell på de to gruppene. For uønskede utfall indikerer en relativ risiko < 1 at tiltaket er effektivt for å redusere risikoen for dette utfallet.
Statistisk signifikans	Et resultat som det er usannsynlig er fremkommet ved tilfeldigheter. Den sedvanlige grense for denne vurderingen er at resultatet, eller mer ekstreme resultater, ville forekomme med en sannsynlighet mindre enn 5 % hvis nullhypotesen var sann. Statistiske tester gir en p-verdi som brukes for å uttrykke dette.
Systematisk oversikt	En oversikt som søker å fange opp all empirisk forskning for å svare på et spesifikt forskningsspørsmål. En systematisk oversikt skal ha klare forhåndsdefinerte inklusjonskriterier, en eksplisitt og reproduserbar metodologi, et systematisk litteratursøk, evaluering av validitet av inkluderte studier og en systematisk presentasjon av resultater.
Søkestrategi	Metode brukt i en oversikt for å identifisere relevante studier. Er en kombinasjon av søkeord, søkefilter, tidsrom og elektroniske databaser benyttet for å identifisere studier. Metoden kan suppleres med å håndsøke relevante tidsskrifter, kontakte farmasøytiske bedrifter eller eksperter, andre former for personlig kontakt og sjekke referanselister.
Triage	“Triage is the term applied to the process of classifying patients according to the severity of their injuries to determine how quickly they need care” (4). Den opprinnelige definisjonen på triage kommer fra militærmedisin. I denne rapporten brukes ordet triage synonymt med hastegrads-vurdering.  I denne rapporten innebærer triage at pasienter i den akuttmedisinske kjeden systematisk inndeles i kategorier utifra medisinsk behov, dvs hvor raskt pasienten behøver å tas hånd om med hensyn til sin helsetilstand (3). Undertriage og overtriage: Upresis triage resulterer i såkalt “overtriage” der for eksempel responsen er høy på en minimalt skadet pasient, og videre kan upresis triage føre til såkalt ”undertriage” der responsen er for lav i forhold til pasientens skade/tilstand (15).
Øyeblikkelig-hjelp	Begrepet brukes i dag for å utløse helsetjenester ved akutt sykdom i befolkningen, men slik begrepet brukes, sier det lite om alvorligheten av sykdom eller hvor mye det haster. Øyeblikkelig-hjelp har først og fremst et rettslig innhold; knyttet til pasienters rett til behandling (1). Den medisinske forståelse av øyeblikkelig-hjelp begrepet er lite enhetlig. NOU utvalget vurderte øyeblikkelig-hjelp begrepet som ikke egnet for prioritering i helsevesenet eller til å utlede konkrete responser i den akuttmedisinske kjeden. Vi vil foretrekke å bruke begrepet ”akutt” (se over).

 Metoder og arbeidsform

Prosjektet vil være en systematisk oppsummering av systematiske oversikter og primærstudier om:

• Effekten av å bruke det samme system for triage- eller hastegradsvurdering i ulike ledd i akuttkjeden
• Dokumentasjon som sammenlikner effekt av ulike systemer for triage- eller hastegradsvurdering brukt prehospitalt i akuttkjeden. Dette med tanke på om noen system er mer effektive enn andre med henblikk på helseutfall (dødelighet, sykelighet), pasientsikkerhet, pasienttilfredshet, tilfredshet med bruk av triagesystemet (helsearbeidere), ressursbruk, i hvilken grad triage blir gjennomført (måloppnåelse) og for kvalitet på informasjonsflyt mellom behandlingsleddene i akuttkjeden

 Det presiseres at sykehus regnes som ett ledd, slik at bruk av triage på flere nivåer i sykehus ikke vil bli regnet som to ledd i akuttkjeden.

 Litteratursøk:

En søkestrategi som omfatter inklusjonskriteriene vil bli utviklet i samarbeid med bibliotekar Malene W. Gundersen (MWG). Vi vil søke i følgende databaser:

• MEDLINE
• EMBASE
• Cinahl
• Cochrane Database of Systematic Reviews
• Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
• DARE
• HTA
• PsycInfo
• British Nursing Index (BNI)
• ISI Web of science

 Inklusjonskriterier

Effekt av å bruke samme system for triage- eller hastegradsvurdering i ulike ledd av akuttkjeden
Populasjon	Alle henvendelser som melder om behov for akutt helsehjelp; Alle pasienter med behov for akutt helsehjelp
Intervensjoner	Bruk av samme system for triage/ hastegradsvurdering i flere enn ett ledd av akuttberedskapen (medisinsk nødmeldetjeneste, fastlegeordningen, legevakt, ambulansetjenesten, mottak i sykehus)
Sammenlikning	Bruk av forskjellig system for triage / hastegradsvurdering i akuttkjeden  Ingen bruk av triage / hastegradsvurdering
Utfall	Helseutfall: Dødelighet, Sykelighet Pasientsikkerhet Pasienttilfredshet Jobbtilfredshet (helsearbeidere)  Måloppnåelse, dvs. i hvilken grad triage blir brukt (implementert) Ressursbruk Kvalitet på informasjonsflyt mellom leddene i akuttkjeden
Studiedesign	Systematiske oversikter av høy kvalitet. Dersom vi ikke finner systematiske oversikter av høy kvalitet, vil vi inkludere randomiserte kontrollerte forsøk, ikke-randomiserte kontrollerte forsøk, kontrollerte før-og-etter studier, avbrutte tidsserier
Språk	Ingen restriksjoner i søket. Publikasjoner på engelsk, tysk eller skandinavisk vil bli inkludert, og publikasjoner på andre språk vil bli vurdert oversatt

Vi ønsker å evaluere effekten av å bruke samme system for triage- eller hastegradsvurdering i to eller flere ledd av akuttkjeden. Vi søker derfor etter litteratur som sammenligner samme system for triage- eller hastegradsvurdering i to eller flere ledd av akuttkjeden med å bruke forskjellige systemer eller ingen triage- / hastegradsvurdering i akuttkjeden.

Effekt av triage eller hastegradsvurdering brukt i leddene i akuttkjeden
Populasjon	Alle henvendelser som melder om behov for akutt helsehjelp; Alle pasienter med behov for akutt helsehjelp
Intervensjoner	Bruk av et triagesystem / hastegradsvurderingsystem i akuttkjeden
Sammenlikning	Bruk av annet triagesystem/ hastegradsvurderingsystem enn intervensjonen (i det samme leddet i akuttkjeden som intervensjonen) eller ingen bruk av triagesystem / hastegradsvurderingsystem
Utfall	Helseutfall: Dødelighet, Sykelighet Pasientsikkerhet Måloppnåelse, dvs. i hvilken grad triage blir brukt (implementert) Psykometriske egenskaper (reproduserbarhet, validitet) Kvalitet på informasjonsflyt Jobbtilfredshet (helsearbeidere)  Ressursbruk
Studiedesign	Systematiske oversikter av høy kvalitet. Dersom vi ikke finner systematiske oversikter av høy kvalitet, vil vi inkludere randomiserte kontrollerte forsøk, ikke-randomiserte kontrollerte forsøk, kontrollerte før-og-etter studier, avbrutte tidsserier.
Språk	Ingen restriksjoner i søket. Publikasjoner på engelsk, tysk eller skandinavisk vil bli inkludert, og publikasjoner på andre språk vil bli vurdert oversatt

 Vi ønsker å evaluere effekten av systemer for triage- eller hastegradsvurdering som brukes prehospitalt. Vi søker derfor etter litteratur som sammenligner bruk av ett triagesystem med å bruke et annet system for triage- / hastegradsvurdering eller ingen bruk av triage- / hastegradsvurdering i de samme leddene i akuttkjeden.

 Artikkelutvelging og vurdering:

IBL og HHH vil uavhengig av hverandre gjennomgå alle titler og sammendrag fra litteratur-søket. Artikler som virker relevante vil bli vurdert i fulltekst av begge uavhengig av hverandre i henhold til inklusjonskriteriene. Kvalitetsvurdering av systematiske oversikter og av primærstudier (risiko for skjevheter) ved hjelp av sjekklister, vil bli utført uavhengig av begge prosjektmedarbeidere i henhold til Kunnskapssenterets metodebok (16). Ved uenighet om kvalitetsvurderingen, vil vi trekke inn en tredje medarbeider for å avgjøre den metodiske kvaliteten.

  Datauthenting og sammenstilling:

Prosjektleder henter ut data fra de inkluderte studiene, og prosjektmedarbeider sikrer at all relevant informasjon er korrekt hentet og tatt med.  Vi vil sammenstille resultatene ved hjelp av en deskriptiv syntese eller ved hjelp av en kvantitativ syntese (meta-analyse) der det er mulig eller hensiktsmessig, i henhold til Kunnskapssenterets håndbok ”Slik oppsummerer vi forskning” og ”The Cochrane handbook for systematic reviews of interventions”  (16;17). Ved gjennomføring av meta-analyser vil vi i tilfelle for dikotome utfallsmål benytte Mantel-Haenszel metode som er en ”random effect model”, og mål på effekt vil være uttrykt som relativ risiko (RR). For kontinuerlige utfallsmål vil vi benytte ”random effect model” der mål på effekt enten vil være uttrykt som gjennomsnittlige forskjell / ”mean difference” (MD) eller ”standardized mean difference” (SMD). Mål på statistisk heterogenitet vil bli fremstilt. Ved meta-analyser brukes programvaren Review Manager 5.1 (RevMan 5) (18).

 Gradering
Vi vil bruke GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation, www.gradeworkinggroup.org) for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene.

 To eksterne og to interne personer fagfellevurderer prosjektplan og rapport.

 For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår metodebok som finnes på våre nettsider: http://www.kunnskapssenteret.no

  Publikasjon/formidling

Vi vil oversende denne oversikten i sin helhet til oppdragsgiver, Fagråd for akuttmottak og prehospitale tjenester Helse Sør-Øst RHF medio desember 2011. Rapporten vil deretter bli publisert på Kunnskapssenterets nettsider ultimo desember 2011.

 Referanser/litteratur

      (1)   NOU1998/9. Hvis det haster......  1998.

    (2)   Ryan JM. Triage: Principles and pressure. Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:427-32.

    (3)   SBU. Triage och flödesprocesser på akutmottagningen - En systematisk litteraturöversikt.  2010.

    (4)   Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, Wald MM, Mitchko J, Jurkovich GJ, et al. Guidelines for field triage of injured patients. Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage. Morbidity & Mortality .  2009. Report No.: MMWR Recommendations and Reports, Weekly Report, 2009.

    (5)   Hansen EH, Hunskaar S. Telephone triage by nurses in primary care out-of-hours services in Norway: an evaluation study based on written case scenarios. BMJ Qual Saf 2011;20:390-6.

    (6)   Larsen KT, Uleberg O, Skogvoll E. Differences in trauma team activation criteria among Norwegian hospitals. Scand J Trauma Research 2010;20:18-21.

    (7)   Rehn M, Andersen JE, Vigerust T, Krüger AJ, Lossius HM. A concept for major incident triage: full-scaled simulation feasibility study. BMC Emergency Medicine 2010;10.

    (8)   Rehn M, Lossius HM. Katastrofetriage-behov for en nasjonal standard. Tidsskr Nor Laegeforen 2010;21: 2112-3.

    (9)   Holte HH, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Publiserte triageskalaer gjenspeiler den akuttmedisinske vurderingen av pasienter i akuttmottaket.  2010.

  (10)   Holte HH, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Viktig at den akuttmedisinske vurderingen i et akuttmottak utføres av et team.  2010.

   (11)   Bruk av sykehustjenester i regionene i 2004 og 2005 etter innleggelsesmåte. http://www sintef no/Projectweb/Startsiden/SAMDATA-pa-nett/Somatikk-2005/Bruk-av-tjenester/Regionoversikter/Bruk-av-sykehustjenester-etter-innleggelsesmate/ 2011

   (12)   Zakariassen E, Burman RA, Hunskaar S. The epidemiology of medical emergency contacts outside hospitals in Norway - a prospective population based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010;18:1-9.

   (13)   Rapport fra arbeidsgruppe nedsatt av Helse og omsorgsdepartementet. En helhetlig gjennomgang av de prehospitale tjenestene med hovedvekt på AMK-sentralene og ambulansetjenesten.  2009.

  (14)   KITH Rapport 3/99. Definisjonskatalog for AMK-/LV-sentraler.  1999.

   (15)   Rehn M, Eken T, Krüger AJ, Steen PA, Skaga NO, Lossius HM. Precision of field triage in patients brought to a trauma centre after introducing trauma team activation guidelines. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17:1-10.

  (16)   Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Slik oppsummerer vi forskning. http://www kunnskapssenteret no/Verkt%C3%B8y/Slik+oppsummerer+vi+forskning 2139 cms 2011

   (17)   The Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. http://www cochrane-handbook org/ 2011

  (18)   www.igh.org/Cochrane/rm5userguide.pdf. www igh org/Cochrane/rm5userguide pdf 2011