Kunnskapsbasert folkehelsearbeid – en utfordring?

Livsstil er satt på verdens helseagenda. Verdens helseorganisasjon etterlyste i 2005 en global innsats med tiltak som kan demme opp for veksten i livsstilsrelaterte sykdommer. Helsetjenesten er en sentral aktør i folkehelsearbeidet, men også andre sektorer, som skole og sosialtjeneste, bidrar. 

Forebyggende helsearbeid er ingen ny utfordring. Men er det likevel en ny giv ved at det nå kreves god dokumentasjon på effekt av tiltak som iverksettes, både på individuelt og befolkningsmessig nivå?

Mer fysisk aktivitet, mindre røyking og sunne matvaner er tre av mange målsettinger i det forebyggende og helsefremmende arbeidet. For å nå målene, må det iverksettes tiltak overfor befolkningen. Det reiser et viktig spørsmål: hva slags dokumentasjon skal vi kreve for å si at et slikt befolkningsrettet tiltak virker? Og mer presist: hva slags forskningsdesign bør inkluderes i dokumentasjonen?

Kunnskapsbasert medisin (fra engelsk evidencebased medicine - EBM) er et sentralt begrep innen klinisk medisin, først og fremst for ulike behandlingstiltak, hvor systematiske oversikter over relevante og pålitelige effektstudier er en gullstandard for å avgjøre om tiltaket virker.

Arbeidsformen som kjennetegner EBM, er systematisk identifikasjon og åpen vurdering av all tilgjengelig dokumentasjon om en problemstilling, for å svare på spørsmål som:

- Virker tiltaket?
- For hvem virker det?
- I forhold til hvilke alternativer?
- Til hvilken kostnad?

Arbeidsformer er bredt akseptert og benyttet internasjonalt for å fremskaffe den best mulige faglige dokumentasjon som grunnlag for beslutninger om tiltak i helsevesenet.

Denne arbeidsformen utgjør også basis for store deler av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, og var en vesentlig begrunnelse for å etablere senteret i 2004. Helsemyndighetene og helsetjenestens ledere ønsket et uavhengig faglig miljø som kunne levere godt dokumenterte utredninger og beslutningsgrunnlag. 

All forskning er ikke like pålitelig, og det er ofte vanskelig å vite om tiltak virker eller om balansen mellom nytte og skade er riktig. For å sikre pålitelighet og relevans, stilles det kvalitetskrav til hvilke studier som inkluderes i slike systematiske kunnskapsoppsummeringer. Derfor vil mange studier også bli utelatt.  I sine oppsummeringer må Kunnskapssenteret balansere mellom å opprettholde en systematisk måte å jobbe på, og å risikere å inkludere så lite dokumentasjon at våre oppdragsgivere og brukere ikke ser noen umiddelbar nytte av utredningen.

Dette dilemmaet var bakgrunnen for en meningsbrytning i media nylig mellom Kunnskapssenteret og vår oppdragsgiver Helsedirektorartet ved Forbyggingsdivisjonen. Man karakteriserte der en kunnskapsoppsummering om effekt av tiltak for å utjevne sosiale forskjeller i kosthold, som ”nesten verdiløs”. Konklusjonen i Kunnskapssenterets oppsummering er at det finnes få studier, og at disse har lav metodisk kvalitet. Vi konkluderte derfor med at det ikke er grunnlag for å slå fast hvilke enkelttiltak innen kosthold som best kan redusere sosial ulikhet. Uenighet knyttet til valg av studier kan forklare mye av dissensen mellom Kunnskapssenteret og Helsedirektoratet, og lar seg identifisere og avklare.

Viktigere er imidlertid den mer generelle skepsis til bruk av Kunnskapssenterets arbeidsform på området folkehelsearbeid, som også kom frem i kritikken fra Helsedirektoratet. Vi trenger derfor en diskusjon om hvorvidt arbeidsformen ved systematiske kunnskapsoppsummeringer egner seg for folkehelseområdet og hvordan den eventuelt kan tilpasses dette feltet.

Etter vår vurdering er det faktisk særlig viktig at beslutninger om tiltak på folkehelseområdet understøttes av systematiske oversikter som inkluderer forskning utført med gode metoder, og utelater potensiell misvisende forskning. Vår vurdering deles av andre. Systematiske kunnskapsoppsummeringer innen folkehelsearbeid stilles overfor både metodiske og politiske utfordringer, men er i de senere årene omfattet av stor internasjonal aktivitet og interesse. Det gjelder f.eks. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) i England som opprinnelig ble etablert for å vurdere aktuelle metoder/tiltak for det engelske helsevesen. For tre år siden fikk NICE i oppdrag å ivareta den samme rollen for folkehelsetiltak, ved at tidligere Health Development Agency ble innlemmet.

NICE benytter arbeidsformer tilsvarende Kunnskapssenteret, dvs. systematisk innhenting og kvalitetsvurdering av all faglig dokumentasjon på effekt og kostnadseffektivitet av tiltak. NICE har to ”retninger” for sitt folkehelsearbeid: Public Health Interventions, og Public Health Programmes. Førstnevnte omhandler individuelle forebyggende råd om livsstil gitt av helsetjenesten, mens programmene retter seg mot strukturelle tiltak i befolkningen og målrettede risikogrupper, for eksempel tilretteleggelse for fysisk aktivitet, og nasjonale strategier for røykeslutt. Ulike studiedesign kan være relevante for dokumentasjon i de to retningene. For individuelle tiltak vil randomiserte studier fortsatt være den tilnærmingen som gir det mest pålitelige svaret. For strukturelle tiltak benytter man ofte tidsserier og observasjonsstudier, men viser da til at resultatet er mer utsatt for systematiske feil, og dermed noe mer usikkert.

Folkehelsearbeid ble også satt i fokus på Health Technology Assessment (HTA) for Evidence-based Public Health, Barcelona 2007, den årlige konferansen for HTA (metodevurderinger/ kunnskapsoppsummeringer). Konferansen presenterte innlegg fra nærmere 40 nasjoner. Temaene som høstet mest interesse handlet om screeningtiltak, tiltak mot rusmiddelbruk, sosial ulikhet, overvekt, miljøforurensing, arbeidsmiljø osv. Konferansen skapte en nyttig møteplass for forskning, metodeutvikling og samfunnsmedisin som vil gi et nødvendig løft i folkehelsearbeidet.

Også Kunnskapssenteret har levert utredninger om folkehelsetiltak, for eksempel om intervensjoner for å redusere sosial ulikhet i helse med vekt på røyking og mosjon, i tillegg til rapporten om kosthold. Senteret har også påtatt seg sekretariatsansvar for The Campbell Collaboration, ”lillesøster” til Cochrane Collaboration, som hovedsakelig arbeider innen feltene utdanning, kriminalomsorg og barnevern. Dét vil utvilsomt føre til at Kunnskapssenteret igjen blir utfordret på sine metoder. Det er bra. Ingen fremgangsmåter er perfekte, og vi trenger en løpende diskusjon om hvilke metoder som passer til hvilke problemstillinger, både for folkehelsearbeidet og andre områder.

I dette arbeidet, og ikke minst i videreføringen av det, har det vært viktig å lære av andre som har gått foran oss. Vi deltar aktivt i de internasjonale nettverk som er etablert for å utveksle metodologiske erfaringer og samarbeide om utredninger. Målet er å skape en bred og pålitelig kunnskapsbase for de tiltak som de ansvarlige for folkehelsearbeid i Norge ønsker å iverksette, og vi vil samarbeide med Helsedirektoratet og Statens folkehelseinstitutt for å få til dette. 

---