Kvalitetsindikatorer basert på data fra medisinske kvalitetsregistre

3-siders sammendrag

Bakgrunn
Kvalitetsindikatorer kan defineres som indirekte mål på kvalitet innen et område, og er en av flere metoder som benyttes for å overvåke og dokumentere kvaliteten i helsetjenesten. Bruk av kvalitetsindikatorer kan ha flere formål: de kan fungere som støtte til virksomhetsstyring og intern kvalitetsforbedring, og de kan benyttes for sammenlikninger av tjenestenes faglige standard og resultatoppnåelse.

Tilgangen til data er ofte styrende for hvilke kvalitetsindikatorer det er mulig å rapportere på. Datakilder som de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene kan tenkes å være et aktuelt utgangspunkt. Det er ca. 30 slike registre i Norge. Foreløpig har man ikke offentliggjort data systematisk og samlet fra de nasjonale kvalitetsregistrene med tanke på publikum eller brukerne av helsetjenesten.

Dersom kvalitetsindikatorer skal være meningsfulle, vitenskapelig holdbare, generaliserbare og mulige å fortolke, bør de utvikles på en systematisk måte og med en vitenskapelig tilnærming. Ved utvelgelse av nye nasjonale kvalitetsindikatorer i Norge vil det derfor være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i indikatorsett som er utviklet av organisasjoner der systematikken og valideringsaspektet har vært i fokus.

Sosial- og helsedirektoratet ba i juni 2007 Kunnskapssenteret om å utrede hvilke data i de medisinske kvalitetsregistrene som er best egnet for nye nasjonale kvalitetsindikatorer for sykehus, med utgangspunkt i foreslåtte indikatorer fra nordiske samarbeidsprosjekter og fra Legeforeningen.

Metode
På grunn av en stram tidsramme, har vi avgrenset vurderingene til diabetesområdet og de norske kvalitetsregistrene for henholdsvis barne- og voksendiabetes. Utredningen er tenkt å fungere som modell for hvordan kvalitetsindikatorer bør utvikles med data fra de nasjonale kvalitetsregitrene. Indikatorer på diabetesområdet, utviklet av OECD, Nordisk Ministerråd, Verdens helseorganisasjon, Danmark og Sverige, danner grunnlaget for vurderingene, og er sammenholdt med et tidligere forslag fra Legeforeningen.

For å illustrere hvorledes et overordnet rammeverk bør fungere som helsepolitisk og metodemessig støtte, og hvorledes systematikken i utviklingen av indikatorer bør ivaretas, beskriver vi noen hovedprinsipper for slike rammeverk. Som utgangspunkt for hvordan indikatorer på diabetesområdet kan utvikles og testes, har vi valgt en tilnærmingsmåte som bygger på internasjonalt anerkjent metodikk. Denne består av en trinnvis seleksjons- og prioriteringsprosess, som bl.a. omfatter formaliserte konsensusprosesser. Som ledd i vurderingene har vi også utarbeidet et sett med seleksjons- og evalueringskriterier som bygger på kriteriene benyttet i OECDs kvalitetsindikatorsystem.

Som ledd i utredningen er det avholdt et møte med fagrepresentanter for de RHFeide nasjonale kvalitetsregistrene, bl.a. for å få deres synspunkter på mulighetene for uthenting av data fra kvalitetsregistrene til indikatorberegninger.

Resultater
På generelt grunnlag er det vår vurdering at flere av de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene synes å være egnet til indikatorberegninger ut fra sitt formål og de data man i dag registrerer. Vi begrunner dette med at registrene i stor grad er bygget på internasjonale standarder, som tar sikte på å medvirke til at diagnostikk, klassifisering og behandlingsopplegg foregår etter internasjonale retningslinjer. Det er stor bredde i de nasjonale kvalitetsregistrene når det gjelder sykdoms- og diagnoseområder. Det er derfor behov for grundig vurdering av hvilke områder som bør prioriteres for vårt nasjonale kvalitetsindikatorsystem.

Imidlertid er mange av kvalitetsregistrene, slik de er nå organisert med samtykkekrav og frivillig registrering, sårbare med hensyn til dekningsgrad og datakompletthet. Flere av registrene vil derfor trolig ikke ha tilstrekkelig datakvalitet for beregning av gyldige og pålitelige indikatorer de nærmeste årene. Med den nye forskriften for Norsk pasientregister som ble godkjent i Statsråd 7. desember 200x?, åpnes det for nye muligheter til å kvalitetssikre og supplere dataene i kvalitetsregistrene. Innholdet i registrene vil i fremtiden kunne bli ytterligere forbedret, dersom man får en nasjonalt standardisert elektronisk pasientjournal med mulighet for direkte uthenting av data i rapportform til forsknings- og indikatorformål.

Diabetes er et sykdomsområde som er inkludert i alle kvalitetsindikatorsystemene vi har evaluert. Etter vår vurdering synes de valgte indikatorene i stor grad å tilfredsstille evalueringskriteriet relevans i den konteksten de er utviklet. Dette gjelder også kriteriet vitenskapelig begrunnelse, ut fra den forskningsbaserte kunnskapen som er lagt til grunn. Mange av indikatorene er utledet fra kliniske retningslinjer, som igjen bygger på omfattende klinisk forskning. Under kriteriet vitenskapelig begrunnelse ligger krav om høy grad av gyldighet og pålitelighet, i den forstand at indikatorene ikke bør være beheftet med tilfeldige og systematiske feil. Vi har ikke foretatt en nærmere vurdering av disse forholdene, fordi dette uansett må analyseres på empirisk og/eller teoretisk basis, med utgangspunkt i det datamaterialet som vil utgjøre grunnlaget for indikatorberegningene.

På basis av dagens registreringsskjema for diabetesregistrene, finner vi at disse samler inn data som er relevante for beregning av alle de valgte indikatorene i systemene vi har evaluert. Imidlertid vil disse registrene ikke ha et samlet datamateriale for hele diabetespopulasjon før tidligst i 2009. Det er derfor på nåværende tidspunkt ikke mulig å utføre empirisk testing på et reelt datamateriale.

Anbefalinger
For å sikre legitimiteten, helheten og kvaliteten i et nytt nasjonalt kvalitetsindikatorsystem, anbefaler vi at det forankres i et overordnet rammeverk med helsepolitiske og helsefaglige føringer for kvalitetsindikatorarbeidet. Hvilke ressurser og lovkrav som skal legges til grunn for datainnsamling, analyse og rapportering, er viktige deler av dette arbeidet. Vi anbefaler at det omfattende arbeidet som er nedlagt av OECD i deres rammeverk, legges til grunn.

Vi anbefaler også at det igangsettes et videre arbeid for å vurdere om nye indikatorer kan utvikles fra eksisterende kvalitets- eller sykdomsregistre, som ikke er nærmere vurdert her. I denne prosessen bør man ta utgangspunkt i hvilke data Norge bør bidra med til OECDs og Nordisk Ministerråds kvalitetsindikatorprosjekter, og på sikt utrede om disse indikatorene også kan egne seg for offentliggjøring på sykehusnivå i Norge.

Når det gjelder de valgte indikatorene på diabetesområdet, anbefaler vi at man går videre med det kunnskapsgrunnlaget som er innhentet i disse systemene i en formalisert konsensusprosess, med sikte på å velge ut et endelig indikatorsett som fremstår som relevant, vitenskapelig begrunnet og helhetlig for norske forhold.

Siden de norske diabetesregistrene, samlet sett, ikke vil ha et tilstrekkelig datagrunnlag for indikatorberegninger før tidligst i 2009, anbefaler vi at det i mellomtiden startes et prosjekt med innhenting av et sett med "rutinedata" fra sykehusenes pasientadministrative system og laboratoriesystem, og at dette kobles med relevante offentlige registre. En slik fremgangsmåte kan fremskaffe pasiententydig informasjon om behandling og resultater innefor en definerte tidsperiode, og kan således fungere som et relevant datagrunnlag for utvikling og testing av nye indikatorer på diabetesområdet. Det vil også kunne fungere som modell for andre sykdomsområder.

---