Overvåking av blod i Norge 2010. TROLL. Anbefalinger

1. Uønskede hendelser er vel egnet til å lære av og til å forstå svakheter i egne rutiner.

• Bruk egne uønskede hendelser aktivt for å lære og dermed forbedre kvalitet og sikkerhet lokalt.
• Meld egne uønskede hendelser til hemovigilanssystemet, slik at også andre kan lære av disse og nasjonale retningslinjer kan forbedres.
• Lær av andres uønskede hendelser, for eksempel ved å lese hemovigilansrapportene.  Det som kan skje ett sted, vil oftest også kunne skje andre steder.

2. Tenk system. Ved å kalle noe for ”en enkeltstående, menneskelig feil” hjelper du ikke neste pasient. Feil som én person kan gjøre, kan andre personer også gjøre.

3. Når bivirkninger oppstår eller andre uønskede hendelser oppdages, tenk også på mulige konsekvenser for andre blodgivere, pasienter og blodprodukter.

For flere anbefalinger se rapporten i pdf-fil øverst på siden.