Overvåking av blod i Norge. TROLL. Blodtransfusjonstjenesten i Norge. Delrapport 5. Andre uønskede hendelser.

Denne rapporten er nummer fem i en serie delrapporter som beskriver overvåkning av blod i Norge 2010. Denne rapporten beskriver andre hendelser enn transfusjonskomplikasjoner og komplikasjoner hos blodgivere, og må sees i sammenheng med de andre delrapportene. Med blodforskriften i 2007 ble det et krav om å melde hendelser som kunne ha ført til alvorlige komplikasjoner, det vi her kaller andre uønskede hendelser, d.v.s. uønskede hendelser som har kapasitet til å forårsake skade, men som ikke har uønskede konsekvenser.  Disse meldes på skjemaet for Andre uønskede hendelser. Unntatt er feil blod transfundert uten bivirkninger, som meldes på skjemaet for transfusjonskomplikasjoner.

Resultater

I 2010 mottok vi 101 rapporter om andre uønskede hendelser. Dette tilsvarer ca. 46 hendelser per 100 000 tappinger per år. I 43 hendelser ble det transfundert blod som ikke oppfylte forventede krav. I 24 av disse tilfellene var det gjort feil i blodgiverutvelgelsen. I alt ble det meldt 42 hendelser (42 %) som gjelder blodgiverutvelgelse. Nest største antall meldinger, 22, gjelder hendelser relatert til utstyr, hvorav ti om vipper og ni om sveiser. Menneskelig feil er primærårsak til 45 hendelser. Nitten av disse gjelder blodgivere som ikke fyller kravene, men likevel blir tappet. Sju gjelder feilmerking, fem analysefeil og to feil bruk av utstyr. En hendelse gjelder henting og transport av blodprodukt.

Tjueni hendelser er klassifisert som primærårsak ”annet”. Fjorten av disse gjelder blodgiverutvelgelse. Tallmessig gir ikke rapporten et helt korrekt bilde av kvaliteten i blodbankene, fordi meldekulturen varierer fra sted til sted.

 Diskusjon

Hele 45 av hendelsene er klassifisert som menneskelig feil. Etter Hemovigilansgruppens oppfatning er det ikke riktig å ha en kategori ”menneskelig feil”. Det er menneskelig å feile og vi må bygge systemer som er trygge og sikre, selv om menneskelige feil skjer. Det er viktig alltid å vurdere bakenforliggende årsaker når en menneskelig feil oppstår og se på systemene hver gang noe uønsket skjer. Det er mange meldinger om blodgiverutvelgelse. Det tyder på at utvelgelsen av blodgivere er vanskelig, og at opplæringen som gis noen steder er utilstrekkelig.