Sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for karkirurgi

Publisert

Oppdragsgiver

  • Helse Sør-Øst RHF

Prosjektnr.

1068

Planlagt ferdigstilt

2. halvår 2016

Kort beskrivelse/sammendrag

Formålet med denne rapporten er å lage en systematisk oversikt over studier som har evaluert sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for karkirurgi. Karkirurgi er prosedyrer knyttet til sykdommer i blodårene utenom hjertet og i hjernen Pasientvolum er antatt å påvirke kvalitet ved at prosedyrer som ofte er kompliserte, best gjøres av de som gjør det ofte.

Mandat

Denne systematiske oversikten utarbeides etter en bestilling fra Helse Sør-Øst 14.11.2014 om en oppsummering av forskningen på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for karkirurgi. Bakgrunnen for bestillingen var behovet for en oppdatert forskningsoppsummering i anledning av en ny utredning av funksjonsfordeling av karkirurgi i regionen.

Mål

Formålet med denne rapporten er å lage en systematisk oversikt over studier som har evaluert sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for karkirurgi

Bakgrunn

Pasientvolm er antatt å påvirke kvalitet ved at prosedyrer som ofte er kompliserte, slik som karkirurgi, best gjøres av de som gjør det ofte (1,2). Den bakenforliggende tanken er at øving gjør mester, og fører til færre dødsfall, færre feil, mindre sykelighet, og mer fornuftig ressursbruk. Gitt en slik sammenheng kan dette få konsekvenser for hvordan karkirurgi bør organiseres, og kan tale for en sentralisering av slike prosedyrer i spesialiserte enheter. I motsats står diskusjonen ved fordeler om det lokale sykehus og praktiske og helsemessige utfordringer knyttet til forlenget reisevei for pasienter (1). Formålet med dette prosjektet er å systematisk oppsummere forskningen som har sett på sammenhengen mellom pasientvolum og relevante mål på kvalitet, for å informere beslutningstakere, helsepersonell og andre i beslutninger om organisering eller valg av behandlingssted.

Om karkirurgi

Karkirurgi er prosedyrer knyttet til sykdommer i blodårene utenom hjertet og hjernen. Karkirurgi omfatter åpne operasjoner og perkutane, kateterbaserte teknikker, eller en kombinasjon av disse (3). I følge Nasjonalt registersekretariats beregninger basert på Norsk karkirurgisk register (NORKAR), var det det om lag 3668 behandlinger registrert i Norge (analyse gjort for 2014) (4). Eksempler på karsykdommer er: forsnevring på grunn av åreforkalkning i hovedpulsåren, pulsårene til bekken og til beina (såkalte «røkeben») utposning av en pulsåre utvidelse av åresystemet (aneurisme), forsnevring pga åreforkalkning i halspulsåren (som kan gi opphav til hjerneslag), skader på blodårene, betennelsesaktige tilstander i åresystemet, forsnevringer i pulsåren til armen, akutt blodpropp og sirkulasjonsforstyrrelser til nyre, tarm og andre organer samt medfødte misdannelser i åresystemet og sykdommer i venesystemet (3).

Tidligere forskning

Kunnskapssenteret har tidligere oppsummert studier som har sett på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet for prosedyrer knyttet til hjerte- og karsykdom samt en rekke prosedyrer for kirurgisk behandling av kreft. På bakgrunn av disse rapportene ble det funnet en sammenheng mellom pasientvolum og kvalitet for enkelte operasjoner slik som abdominale aortaaneurismer, prostatakreft, tykktarmkreft og leverkreft, mens resultatene ikke er entydige eller er mangelfulle for kreft i magesekk og prostatakreft, behandling ved forsnevring av halspulsåren, hjerneslag og intrakraniale aneurismer (5-11). Denne planlagte systematiske oversikten vil være en oppdatering av dette kunnskapsgrunnlaget for karkirurgi (5-7).

Vi har også utført et scoping-søk for å identifiserte eventuelt andre litteraturoversikter på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet i karkirurgi. Disse ble enten vurdert som utdaterte (behov for oppdatering), var mangelfullt utført (ikke systematiske), eller at de kun dekket enkelte karsykdommer (12-17). Oversiktene omfattet måling av sammenhengen mellom pasientvolum og utfall i behandling av subaraknoidalblødning, abdominal aortaaneurisme, aterosklerose i bekken- og benarterier (12-17). Resultatene fra disse oversiktene konkluderer med en sammenheng mellom pasientvolum og ulike mål på kvalitet, men at styrken på sammenhengen varierte mellom prosedyrer eller at det var mangelfull kunnskap. I scoping-søket identifisert vi også to oversikter over systematiske oversikter. Disse var relevante, men inkluderte kun eldre systematiske oversikter (21-22).

Mål på volum og kvalitet

Det er ingen enighet om hvordan pasientvolum og kvalitet defineres eller måles, og det finnes mange modeller for hvordan disse analysene best skal gjøres (1,2,8,18). Pasientvolum beregnes per kirurg eller per enhet. Det er imidlertid et uklart skille mellom kirurg og sykehusvolum, da pasientens utfall ikke bare vil være avhengig av selve prosedyren og hvordan denne blir utført, men også av rutiner og organisering knyttet til pasientforløpet før og etter prosedyren (1). Når det gjelder måling av kvalitet, er dette som regel operasjonalisert som ulike mål på dødelighet, sykelighet, uheldige hendelser og ressursbruk (herunder bruk av helsetjenester) (2, 5-7, 18).

Hva som defineres som høyvolum og lavvolum varierer på tvers av studier og prosedyrer. I rapportene som så på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet utgitt fra Kunnskapssenteret i 2007 og 2009 av Norderhaug og kollegaer (5-6), var lavvolumkirurger definert i studiene som 5-10 prosedyrer hvert år, og terskelen for høyvolumsykehus var ved 40-50 prosedyrer per år for abdominal aortaaneurisme. For perkutant koronar intervensjon var terskelen for lavvolumsykehus 200-400 prosedyrer per år og 600-1000 prosedyrer per år for høyvolumsykehus.

Metoder og arbeidsform

Fremgangsmåte i denne rapporten vil være basert på kunnskapssenterets metode for systematiske oversikter (19). For en detaljert beskrivelse av Kunnskapssenterets arbeidsform henviser vi til vår metodebok som finnes på våre nettsider: http://www.kunnskapssenteret.no.

Dette prosjektet er planlagt som en systematisk oversikt over primærstudier.

Søkestrategi

Søk etter studier vil bli gjennomført i alle relevante databaser slik som CENTRAL (i Cochrane Library), MEDLINE og Embase. I tillegg vil vi søke etter pågående studier i clinicaltrials.gov og grå litteratur OpenGrey og GreyLit. En bibliotekar vil gjennomføre litteratursøket. En annen bibliotekar vil fagfellevurdere søket. Søket vil utarbeides basert på tidligere rapporter og oppdateres etter inklusjonskriterier for denne rapporten. For å forsikre oss om at det ikke har kommet en ny systematisk oversikt etter prosjektoppstart vil vi begynne med å søke etter systematiske oversikter. Hvis vi identifiserer en ny systematisk oversikt vil vi oppsummere denne som en formidlingssak (se vår metodebok på våre nettsider). Hvis en slik systematisk oversikt ikke finnes, vil vi søke etter primærstudier.

Utvelgelse og kvalitetsvurdering

To personer vil uavhengig av hverandre velge ut relevante studier ut fra tittel og sammendrag. Ved uenighet vil vi konferere med en tredje person (AA, LF, GHS, VU). I vurdering av inklusjon av studier vil vi benytte oss av eksplisitte kriterier (se egen tabell). Videre vil to personer uavhengig av hverandre vurdere risiko for systematiske skjevheter i de utvalgte studiene ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekklister (19).

Inklusjonskriterier

Tiltak Mer pasientvolum (per utøver eller enhet- slik det er definert i studiene). Elektive eller akutte operasjoner.

Sammenlikning Mindre pasientvolum

Utfall Alle kliniske utfall:

Eksempelvis dødelighet og sykelighet (herunder også uønskede hendelser)

Ressursbruk:

Bruk av helsetjenester (som for eksempelvis reinnleggelser), pasienters kostnader, og kostnader knyttet til tiltaket eller andre relevante kostnader slik som kostnader knyttet til helsetjenester.

Studie¬design Systematiske oversikter, eksperimentelle og observasjonelle studier som sammenlikner pasientvolum over tid eller steder. Observasjonelle studier må ha minst to enheter inkludert i tiltaksgruppen, og minst to enheter i kontrollgruppen.

Språk Ingen begrensninger i søket.

Eksklusjonskriterier • Studier som ikke omtaler volum eksplisitt

• Studier som sammenligner egne data med publisert data

• Observasjonsstudier med færre enn to enheter i hver gruppe (eller over tid). Dette fordi observasjonsstudier som ser på effekten av pasientvolum på kvalitet er sårbare for tilfeldige feil hvis få enheter er inkludert i studieutvalget. Med andre ord, det kan være vanskelig å vite om en eventuell forskjell i effekt skyldes pasientvolum og ikke andre bakenforliggende forskjeller. For å kontrollere for dette, vil vi ekskludere studier som har færre enn 2 enheter i hver gruppe (eller over tid) (20).

Andre bakenforliggende eller modererende variabler

I tillegg til pasientvolum (tiltaket) kan også pasientrelaterte variabler påvirke hvordan det går med pasienten både under og etter prosedyren samt ressursbruk. For eksempel vil pasientens helsetilstand, slik som alvorlighetsgrad av sykdommen eller komorbidet kunne påvirke utfallsmålene (18). Det vil også kunne være forskjeller mellom regioner som en konsekvens av sosiodemografiske forskjeller. For eksempel, Birkmeyer og kollegaer (18) og Barker og kollegaer (1) fant at det var flere pasienter ved lavvolumssykehus som var akutt innlagt sammenliknet med høyvolumssykehus hvor andelen elektive prosedyrer var høyere. Dette er en form for seleksjonsbias som kan forventes i ikke-randomiserte studier, og kan handle om at pasienten blir behandlet ved den nærmeste helseinstitusjonen når det ikke er anledning til å velge eller planlegge et inngrep ved et høyvolumsykehus. På bakgrunn av dette er det viktig med informasjon om pasientenes risiko og å justere for eventuelle forskjeller.

En annen begrensing ved studier som måler sammenheng mellom pasientvolum og ulike mål på kvalitet, er at disse baserer seg på data fra registere som ikke nødvendigvis har måling av kvalitet som hensikt, slik som administrative eller andre kliniske registrere (18). Data fra slike registere kan derfor ofte være mangelfulle eller vanskelige å tolke (8). For eksempel er administrative registere ofte begrenset når det gjelder informasjon om alvorlighetsgrad av sykdom og andre helseutfall enn dødelighet (18). Disse gir derfor mangelfulle muligheter for å sammenlikne pasientenes risiko (5-7). Kliniske databaser og journaler gir ofte mer fullverdig informasjon som er nødvendig for en god justering for slike forskjeller («case-mix») (5-7). Det bør også nevnes at data fra slike register også kan ha andre svakheter som det kan være vanskelig å justere for, slik som tolkning av diagnosekoder (8). For eksempel kan diagnosekoder både leses som symptomer, men også uheldige utfall knyttet til et kirurgisk inngrep (1). Barker og kollegaer (1) trekker frem halvsidig lammelse (hemiplegi) som eksempel, som både kan være en konsekvens av en tidligere blødning eller være et resultat av en uheldig hendelse knyttet til inngrepet.

Gitt at det er lite sannsynlig å finne randomiserte studier som har sett på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet, vil vi i dette prosjektet derfor måtte basere oss på observasjonsstudier. I hvilken grad studiene har kontrollert for eller gjort rede for de overnevnte variablene vil kunne påvirke vår tillit til studienes resultater, og vil være en del av vår vurdering av systematiske skjevheter i denne rapporten. I tråd med tidligere rapporter fra Kunnskapssenteret som har sett på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet, vil derfor type register og justering for case-mix bli vurdert (5-11).

Data-ekstraksjon og analyse

Prosjektleder vil hente ut data fra inkluderte studiene, og en medforfatter vil kvalitetssikre disse dataene (LF, GHS, VU). Ved uenighet konferer vi med en tredje person. Vi vil sortere studiene etter hvilke tiltak og sammenligninger som er gjort. Vi vil trekke ut data for forfatter, år, tittel, deltagere i studiene, tiltak, sammenlikning og utfall. Vi vil fortrinnsvis ekstrahere data som justert for «case-mix» og eventuelt andre mulige konfunderende faktorer. Hvis justerte resultater ikke er rapportert i en studie vil vi ekstrahere ujusterte data.

Vi vil vurdere muligheten for metaanalyse og eventuelt benytte RevMan 5. Hvis studiene er for forskjellige til at en sammenslåing er hensiktsmessig, vil vi presentere dataene deskriptivt sammenstillet i tabeller. Styrken på sammenhengen mellom pasientvolum og kvalitet vil kunne være avhengig av prosedyren. Vi vil oppsummere resultatene etter type prosedyre om mulig basert på hvordan dette er rapportert i de enkelte studier, da det vil kunne være forskjell på sammenheng mellom volum og kvalitet avhengig av prosedyren. Videre vil det kunne antas at det er en forskjell mellom pasienter som gjennomgår akutte sammenliknet med elektive prosedyrer (18). Der er derfor hensiktsmessig å se på type innleggelse i oppsummeringen av de inkluderte studiene.

I sammenstillingen av data, deskriptivt eller i metaanalyser, vil vi gruppere studiene basert om de ekstraherte data er justerte eller ujusterte. I metaanalysene vil det bli beregnet resultatene for begge gruppene separat og et samlet resultat på tvers av justerte og ujusterte data.

Vi vil vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene ved hjelp av GRADE. Graderingen gir en vurdering av hvilken tillit vi har til resultatene som blir presentert i studiene. Vi beskriver kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget som høy, middels, lav eller svært lav.

Publikasjon/formidling

Prosjektet skal resultere i en systematisk oversikt som vil bli publisert i Kunnskapssenterets rapportserie. En kortversjon vil bli publisert som en artikkel i samarbeid med Tidsskriftet for legeforeningen. Målgruppe er bestiller, beslutningstakere samt publikum. Vi vil oversende rapporten til oppdragsgiver to uker før rapporten publiseres på hjemmesidene til Kunnskapssenteret, og i henhold til publiseringskriterier for Tidsskriftet for legeforeningen.

Referanser/litteratur

1. Barker FG, 2nd, Amin-Hanjani S, Butler WE, Ogilvy CS, Carter BS. In-hospital mortality and morbidity after surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: the effect of hospital and surgeon volume. Neurosurgery. 2003;52(5):995-1007; discussion -9.

2. Marlow NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC, Fawcett J, Graham JC, Maddern, GJ. Effect of Hospital and Surgeon Volume on Patient Outcomes Following Treatment of Abdominal Aortic Aneurysms: A Systematic Review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2010; Volume 40, Issue 5, 572 - 579

3. Karkirurgi: Emneside for spesialiteten. Den norske legeforening, 2015. Tilgjengelig på:

http://legeforeningen.no/emner/spesialiteter/karkirurgi/

4. NORKAR. Norsk karkirurgisk register. Årsrapport 2014. Utarbeidet av Nasjonalt registersekretariat, seksjon for medisinske kvalitetsregistre, St. Olavs Hospital, Trondheim. 09. oktober 2015. Tilgjengelig på: http://www.stolav.no/no/HF/s/i/MRS/Norsk-karkirurgisk-register/Om/123676/

5. Norderhaug I, Krogstad U, Jensen JO, Thürmer H. Pasientvolum og behandlingskvalitet ved behandling av karotisstenose. Notat, juni 2009. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009.

6. Norderhaug I, Krogstad U, Ingebrigtsen T, Søreide O, Wiseth R, Myhre O. Pasientvolum og behandlingskvalitet ved hjerte- og karsykdommer. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 10 – 2007. ISBN 978-82-8121-154-4 ISSN 1890-1298.

7. Thürmer H, Krogstad U, Jensen JO, Norderhaug I. Pasientvolum og kvalitet ved behandling av hjerneslag og intrakraniale aneurismer. Notat, juni 2009. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

8. Lund Håheim L, Damgaard K, Kristoffersen DT. Beregning av volum av et utvalg undersøkelser og prosedyrer i spesialisthelsetjenesten for nettstedet Fritt sykehusvalg Norge. Del 2: undersøkelser og ikke-kirurgiske prosedyrer. Notat fra Kunnskapssenteret, 2011. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2011.

9. Norderhaug I, Thürmer H. Pasientvolum og kvalitet ved koloncancerkirurgi. Notat, september 2009, 2. revidert utgave. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

10. Norderhaug I, Thürmer H. Pasientvolum og kvalitet ved radikal kirurgisk behandling av prostatakreft. Notat, juni 2009. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009.

11. Norderhaug I, Thürmer H. Pasientvolum og kvalitet ved behandling av kreft i magesekken. Notat, september 2009. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2009.

12. Young EL, Holt PJ, Poloniecki JD, Loftus IM, Thompson MM. Meta-analysis and systematic review of the relationship between surgeon annual caseload and mortality for elective open abdominal aortic aneurysm repairs. J Vasc Surg. 2007;46(6):1287-94

13. Henebiens M, van den Broek TA, Vahl AC, Koelemay MJ. Relation between hospital volume and outcome of elective surgery for abdominal aortic aneurysm: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(3):285-92

14. Killeen SD, Andrews EJ, Redmond HP, Fulton GJ. Provider volume and outcomes for abdominal aortic aneurysm repair, carotid endarterectomy, and lower extremity revascularization procedures. Journal of Vascular Surgery, 2007; Volume 45, Issue 3 , 615 - 626

15. Boogaarts HD, van Amerongen MJ, de Vries J, Westert GP, Verbeek AL, Grotenhuis JA, et al. Caseload as a factor for outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 2014;120(3):605-11

16. Karthikesalingam A, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM, Holt PJ. Volume-outcome relationships in vascular surgery: the current status. J Endovasc Ther. 2010;17(3):356-65.

17. Holt PJ, Poloniecki JD, Gerrard D, Loftus IM, Thompson MM. Meta-analysis and systematic review of the relationship between volume and outcome in abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg. 2007;94(4):395-403

18. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346(15):1128-37.

19. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 3.2. reviderte utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2013.

20. Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). What study designs should be included in an EPOC review? EPOC Resources for review authors. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services; 2013. Tilgjengelig på: http://epoc.cochrane.org/epoc-specific-resources-review-authors

21. Amato L, Colais P, Davoli M, Ferroni E, Fusco D, Minozzi S, et al. [Volume and health outcomes: evidence from systematic reviews and from evaluation of Italian hospital data]. Epidemiol Prev. 2013;37(2-3 Suppl 2):1-100.

22. Pieper D, Mathes T, Neugebauer E, Eikermann M. State of evidence on the relationship between high-volume hospitals and outcomes in surgery: a systematic review of systematic reviews. J Am Coll Surg. 2013;216(5):1015-25 e18.

 

(http://www.kunnskapssenteret.no/prosjekter/sammenhengen-mellom-pasientvolum-og-kvalitet-for-karkirurgi)