Notat - Notat

Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Publisert   Endret
Saastad E, Flesland Ø, Lindahl AK. Årsrapport 2013 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Notat – 2014. ISBN 978-82-8121-878-9

Spesialisthelsetjenesten har etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten overtok ansvaret for ordningen fra Helsetilsynet 1. juli 2012.

Hensikten med å flytte meldeordningen til Kunnskapssenteret var å skape et system for læring og forbedring som ikke er koblet til sanksjonsmyndighet. Dette er Meldeordningens første årsrapport. Denne rapporten beskriver driftsmessige resultater (del 1) og oversikter over antall meldte hendelser i ulike hendelsestyper med alvorlighetsgrad for skade på pasient (del 2). Årsrapporten inneholder ikke lærings- og/eller forbedringstiltak knyttet til de ulike hendelsestypene.

Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Meldeordningen har gitt svar på mottatte enkeltmeldinger og har publisert tre hastenotater og fire læringsnotater med følgende titler:

  • Brystimplantater kan ha magnetisk materiale
  • Treveiskraner resulterte i uønskede hendelser
  • Mulig smitte med multiresistent Klebsiella etter bronkoskopi
  • Uønskede hendelser knyttet til medisinsk-teknisk utstyr
  • Uønskede hendelser ved tromboseprofylakse eller antikoagulasjonsbehandling
  • Uønskede hendelser knyttet til vikarbruk i spesialisthelsetjenesten
  • Forveksling av legemidler

Meldemønster
Meldeordningen mottok 9540 meldinger i 2013; i gjennomsnitt 795 meldinger per måned. Antall meldinger sier noe om en institusjons evne til å oppdage og rapportere uønskede hendelser. Det representerer ikke nødvendigvis forekomst av uønskede hendelser, da antall meldte hendelser blant annet påvirkes av meldekulturen i virksomheten. Antall meldinger kan heller ikke brukes til å si noe om kvaliteten på forskjellige virksomheter siden antall uønskede hendelser også påvirkes av virksomhetens størrelse, type, pasientgrunnlag og behandlingsnivå.

Sammenlignet med den gamle ordningen har følgende endringer skjedd:

• Femdobling i antall meldinger om uønskede pasienthendelser

• Endret meldemønster – flere meldinger om «nesten-uhell»

• Raskere innmelding – 47 prosent av meldingene er sendt innen tre dager etter at hendelsen skjedde

  • Noen resultater fra meldinger mottatt i 2013
    Hyppigst forekommende hendelsestype var kliniske prosesser/prosedyrer, med 2945 meldinger (32 %). De fleste hendelsene gjaldt kliniske prosesser som ikke ble utført når det var indisert, at det ble utført feil prosess/prosedyre eller at disse ble utført feil. Uklare prosedyrer er beskrevet som bidragsytende faktor i en del av disse hendelsene.
  • 806 hendelser gjaldt pasientadministrative forhold (11 %). Risikoområder er overflyttinger og overføring av pasienter mellom avdelinger og mellom institusjoner.
  • I 1357 meldinger (19 %) er det registrert feil knyttet til legemidler. Utdeling av legemidler er en sårbar prosess. Gitt feil legemiddel og gitt legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens, var hyppigst forekommende.
  • 1171 hendelser gjaldt fall (17 %), de fleste av disse gjaldt fall fra seng og fall fra toalett.
  • 313 hendelser gjaldt dødsfall (4 % av hendelsene). Av disse var det 155 selvmord.
  • Uønskede hendelser rapportert i meldingene har skjedd hyppigst mellom kl 21 og 23

Meldeordningen har bekreftet kjente risikoområder, identifisert nye områder med risiko for uønskede pasienthendelser og avdekket risikoforhold innenfor de tilsynelatende kjente risikoområdene. Gjennom tilbakemelding til melder på enkeltmeldinger og gjennom aggregerte analyser og læringsnotater, har meldeordningen bidratt til læring av uønskede hendelser, også på tvers av avdelinger og foretak.

(http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/arsrapport-2013-for-meldeordningen-for-uonskede-hendelser-i-spesialisthelsetjenesten)