Notat - Læringsnotat fra Meldeordningen

Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Publisert
Saastad, E., Flesland, Ø.. Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Notat – 2015. ISBN 978-82-8121-965-6

Spesialisthelsetjenesten har etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) overtok ansvaret for ordningen fra Helsetilsynet 1. juli 2012. Hensikten med å flytte meldeordningen til Kunnskapssenteret var å skape et system for læring og forbedring som ikke er koblet til sanksjonsmyndighet.

Årsrapporten inneholder beskrivelser av driftsmessige resultater, oversikter over antall meldte hendelser innen de ulike hendelsestypene, alvorlighetsgrad for skade på pasient, og noen oversikter over hendelser innmeldt fra Meldeordningens oppstart i 2012. I noen eksempler finnes forslag til forbedringstiltak. Dette er tiltak slik de er beskrevet i de mottatte meldingene. Forbedringstiltak basert på systematisk litteratursøk forsøkes inkludert i læringsnotater.

Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Meldeordningen har gitt svar på mottatte enkeltmeldinger og har i 2014 publisert tre læringsnotater med følgende titler:

  • Varmetiltak kan gi brannskade
  • Uønskede pasienthendelser i sykehus knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser
  • Uønskede hendelser under svangerskap, fødsel og barseltid

Innmeldte hendelser

Meldeordningen mottok 9536 meldinger i 2014; i gjennomsnitt 795 meldinger per måned. Antall meldinger sier noe om en institusjons evne til å oppdage og rapportere uønskede hendelser. Det representerer ikke nødvendigvis forekomst av uønskede hendelser. Antall meldinger kan heller ikke brukes til å si noe om kvaliteten på forskjellige virksomheter siden antall uønskede hendelser også påvirkes av virksomhetens størrelse, type, pasientgrunnlag og behandlingsnivå.


Oppsummering av meldinger mottatt i 2014

  • Totalt var det 1057 hendelser der pasienten fikk betydelig skade (13 %) og 443 hendelser beskrev dødsfall (6 %). Av disse var det 137 selvmord. I 2713 hendelser (34%) var det ikke registrert noen skade på pasienten.
  • Svikt i pasientadministrasjon var beskrevet i 1098 meldinger. Det var to hovedområder for svikt:
    • Feil ved overflyttinger og/eller overføring av pasientansvar mellom avdelinger og mellom institusjoner (n=454)
    • Forsinket respons på akuttsituasjoner (n=233)

Et fellestrekk var at problemer vedrørende kommunikasjon, informasjonsflyt og IKT-løsninger har vært bidragende faktorer til at hendelsene skjedde.

  • I 670 meldinger var det beskrevet problemer knyttet til diagnose/vurdering av pasienter. Dette var hovedsakelig hendelser der det var:
    • Kapasitetsproblemer for å få utført klinisk undersøkelse.
    • Kapasitetsproblemer ved undersøkelsesenheter (radiologi, patologi).
    • Svikt i administrative rutiner for oppfølging av prøver og undersøkelser.
    • Feil ved utførelse prosedyre, behandling og intervensjon var beskrevet i 2546 meldinger. Hovedområder for avvik:
      • Retningslinjer/prosedyrer ikke fulgt (n=1031).
      • Forsinket behandling (n=596). Mange av disse beskrev at lege ikke ble tilkalt på grunn av manglende forståelse av alvorlighetsgrad eller at lege ikke var tilgjengelig på grunn av samtidighetskonflikter.
      • Feil ved utført prosedyre (n=561). Ofte var dette hendelser der viktig pasientinformasjon ikke var tilgjengelig ved behandlingstidspunktet.
      • Forbedring av dokumentasjons- og informasjonsprosesser synes å være et viktig innsatsområde for økt pasientsikkerhet. Uønskede hendelser i slike prosesser var beskrevet i 834 meldinger, men var bidragende faktor i langt flere hendelser. Kurveføring er det området med størst forbedringspotensial.
      • 1569 hendelser (20 %) gjaldt legemiddelhendelser. Feil ved utdeling av legemidler forekom hyppigst (n=1091), hovedsakelig gjaldt dette at det ble gitt feil legemiddel eller det ble gitt legemiddel i feil dose, styrke eller frekvens.
      • 1347 hendelser (17 %) gjaldt fall; oftest fra seng eller toalett. Mange meldinger beskrev utfordringer med å kunne utføre fallforebyggende tiltak i en travel hverdag eller at fallreduserende utstyr ikke var tilgjengelig (for eksempel anti-sklimatte, fallmatte og sengehest). Mange meldinger beskrev at bremser ikke var satt på (på seng, rullestol, båre, rullator), og at dette forårsaket fallet.

Gjennom analyser av mottatte meldinger har Meldeordningen bekreftet kjente risikoområder, identifisert nye områder med risiko for uønskede pasienthendelser og avdekket risikoforhold innenfor de tilsynelatende kjente risikoområdene.

(http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/arsrapport-2014-for-meldeordningen-for-uonskede-hendelser-i-spesialisthelsetjenesten)