Rapport fra Kunnskapssenteret - Systematisk oversikt

Forebygging av selvmord, del 1: Psykoterapi, medikamentelle intervensjoner og elektrokonvulsiv terapi

Publisert   Endret
Mehlum L , Dieserud G , Ekeberg Ø , Grøholt B , Mellesdal L , Walby F , Myhre K. Forebygging av selvmord, del 1: Psykoterapi, medikamentelle intervensjoner og elektrokonvulsiv terapi. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 24 – 2006. ISBN 82-8121-132-6 ISSN 1890-1298.

Bakgrunn

Kunnskapsoppsummeringen omhandler effekt av selvmordsforebyggende tiltak i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.  Foreliggende delrapport 1 omhandler psykoterapi, medikamentelle intervensjoner og elektrokonvulsiv terapi.

Rapporten er utarbeidet etter oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet og er ment å være en del av grunnlagsmaterialet ved utarbeidelsen av nasjonale retningslinjer for selvmordsforebyggende arbeid i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.

Metode og arbeidsform

Det er gjennomført en kunnskapsoppsummering basert på egen litteraturgranskning med en ekstern ekspertgruppe.  Ekspertgruppen har gjennomgått relevant vitenskapelig litteratur funnet ved systematisk søk i databasene Medline, Embase, PsychInfo, Cinahl og Swemed.  Søket ble utført i mai 2005 og det ble inkludert litteratur så langt tilbake som databasene gikk.  Bare litteratur på vesteuropeiske språk ble vurdert.  Til sammen 3854 abstracts ble vurdert av minst tre personer, 171 artikler som var ønsket i fulltekst av minst to ble innhentet og vurdert med hensyn til relevans av minst to personer og deretter med hensyn til validitet av gruppen som helhet.

Resultater og diskusjon

Ti artikler av høy kvalitet og 52 artikler av moderat kvalitet ble inkludert.  Menge av de randomisert kontrollerte studiene omhandlet kognitiv atferdsterapi, beslektede terapiformer og medikamentell behandling med antidepressiver, men også andre typer psykoterapi og andre medikamenter var studert.

Det er en rekke problemer ved å anvende resultatene fra disse studiene i det norske helsevesenet.

Flertallet var fra andre samfunn enn vårt med annen kultur og andre måter å organisere helsetjenesten.  Mange av de inkluderte undersøkelsene beskriver kortvarige intervensjoner, har få inkluderte pasienter og små muligheter for å påvise effekter.  Videre har mange av studiene i utgangspunktet ekskludert individer med antatt høy selvmordsfare.  Eksklusjon er basert på ulike typer vurdering og det er ikke alltid klart redegjort for hvordan disse vurderingene er gjort.

Relativt mange av studiene er basert på pasienter som er behandlet i somatisk sykehus etter villet egenskade.  Det er uklart i hvilken grad resultatene fra denne pasientgruppen kan generaliseres til selvmordstruede pasienter i psykisk helsevern.

Vanskene med å oppnå tilstrekkelig statistisk styrke i behandlingsstudier av pasienter med selvmordsatferd medfører at studiene i liten grad kan analysere effekter for undergrupper i pasientmaterialet.  Det er for eksempel grunn til å tro at ulike diagnostiske grupper, og ulike individer, vil ha behov for ulik behandling, og det er et problem at flere studier ikke skiller mellom ulike diagnosegrupper.

I de fleste studier har man søkt å redusere komorbiditeten med f. eks.  Rusmisbruk, psykose eller personlighetsforstyrrelser.  I klinisk praksis har mange selvmordstruede pasienter utstrakt komorbiditet og studienes generaliserbarhet til slike pasientgrupper blir derved begrenset.

Konklusjoner

Psykoterapi

• Enkelte studier rapporterte at psykoterapi reduserte selvmordsatferd mer enn kontrollbehandling.  Dette var studier av kognitiv atferdsterapi, dialektisk atferdsterapi gitt til pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse, dagavdelingsbasert psykodynamisk orientert psykoterapi gitt til pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse.

Multisystemisk terapi gitt til ungdommer med behov for akuttinnleggelse i psykiatrisk avdeling ble også rapportert å redusere selvmordsatferd mer enn kontrollbehandling.

• Ingen studier rapporterte økt selvmordsatferd i intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen.

Medikamentelle intervensjoner

• I flertallet av studiene som inngår i kunnskapsoversikten reduserte antidepressiver (hovedsakelig SSRI, TCA og MAOI) nivå på depresjon, selvmordstanker, og i noen få tilfeller selvmordsatferd mer enn placebo hos pasienter med markert depresjon, men relativt lav grad av selvmordsrisiko.  I om lag halvparten av disse studiene var selvmordstruede pasienter ekskludert.

• En har ikke funnet holdepunkter for at det skjer en forverring av selvmordsrisiko under behandling med antidepressiver sammenliknet med kontrollbetingelser.

• For barn og unge under 18 år har flere lands legemiddelmyndigheter nå vurdert at de fleste SSRI har en uheldig balanse mellom nytte- og skadevirkninger og frarår derfor bruk av preparatene i behandling av depresjon i denne aldersgruppen.

• Det ble funnet en signifikant effekt av litium i å redusere selvmord og selvmordsforsøk hos pasienter med stemningslidelser.

• Enkelte studier rapporterte at atypiske nevroleptika reduserer selvmordsatferd hos pasienter med schizofreni sammenliknet med andre antipsykotika.

Elektrokonvulsiv terapi

• Det ble ikke funnet studier som kan belyse mulige effekter av elektrokonvulsiv terapi på selvmordsatferd.

Generelle begrensninger

• Flertallet av studiene baserte seg på kortvarige intervensjoner og har metodiske svakheter.

• Flertallet av studiene ekskluderte pasienter med stor selvmordsfare.

• Flertallet av studiene hadde små utvalg og begrensede muligheter for å påvise effekter.

Risikoen er derfor til stede for at reelle behandlingseffekter kan ha blitt oversett (type II-feil).

(http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/forebygging-av-selvmord-del-1-psykoterapi-medikamentelle-intervensjoner-og-elektrokonvulsiv-terapi)