Hopp til innhold
Notat 2008 - Hurtigoversikt

Integrated Health Care for People with Chronic Conditions

Samhandling om helsetjenestene til pasienter med kroniske tilstander ( 30.12.2008 )
Hovedfunn | >3-siders sammendrag | Hele publikasjonen ( pdf dokument .59MB)
Du er her: Forsiden » Publikasjoner  Utskrift
Oxman AD, Bjørndal A, Flottorp S, Lewin S. Lindahl AK. Notat 2008. ISBN 978-82-8121-238-1

3-siders sammendrag

Som en del av utviklingen av Samhandlingsreformen har vi utarbeidet denne rapporten for å informere drøftingene blant beslutningstakerne og andre involverte parter om hvordan den norske helsetjenesten best kan reformeres for å forbedre samhandlingen om helsetjenester for mennesker med kroniske tilstander.

Det politiske kjernespørsmålet
Målet for Samhandlingreformen er å forbedre helsetjenesten gjennom en bedre samhandling på tvers av nivåene og mellom ulike profesjoner på hvert nivå. I dette beslutningsunderlaget (policy brief), retter vi oppmerksomheten spesielt mot samhandling i behandlingen av pasienter med kroniske sykdommer, selv om målene for Samhandlingsreformen og problemene som den skal løse foreløpig ikke er avklart. Kroniske sykdommer er viktige i forhold til sykdomsbyrde og kostnader i helsetjenesten, og fordi samhandling om pasienter med kroniske sykdommer til en viss grad er illustrerende for utfordringene som hele helsetjenesten står overfor.

Mulige årsaker til problemene ved samhandling i Norge inkluderer at sykehus (spesialist) og kommune (primær) helsetjeneste er atskilte med ulike administrative og finansielle strukturer og forskjellige kulturer som kan hinder samarbeid; finansielle disinsentiver som hemmer samarbeid; en fastlegeordning som ikke er tilstrekkelig samordnet med andre ledd i tjenestene og ikke har et tydelig koordinerende ansvar; konsekvensene av en sentraliseringsprosess som skjedde som del av sykehusreformen; utilstrekkelig implementering av Pasientrettighetsloven (som jo bl.a. gir pasienter som har behov for langvarig behandling og samordnede tjenester rett til en individuell plan), så vel som andre forskrifter og reguleringer; barrierer med hensyn på god kommunikasjon; og mangel på ledelse og en felles kultur som fremmer samarbeid.

Ordninger for å levere helsetjenester
Integrering eller koordinering har blitt etterstrebet på mange måter i forskjellige helsesystemer, og mange overlappende begreper har blitt brukt for å beskrive dette. En systematisk oversikt om tiltak for å fremme samhandling om pasientbehandling fant mer enn 40 forskjellige definisjoner som innbefattet fem nøkkelelementer:

  • Integrering av behandlingsaktiviteter har som mål å fremme hensiktsmessig levering av helsetjenester.
  • Tallrike deltakere er typisk involvert i samhandling.
  • Samhandling er nødvendig når deltakerne er avhengige av hverandre for å utføre uensartede aktiviteter i behandlingen av en pasient.
  • For å utføre disse aktivitetene på en samordnet måte, har hver deltaker behov for adekvat kunnskap om egen og andres roller, og tilgjengelige ressurser.
  • For å håndtere alle de aktivitetene som kreves i behandlingen av pasienten, er deltakerne avhengige av å utveksle informasjon.

”The Chronic Care Model” er sannsynligvis den best kjente modellen og det mest brukte rammeverket for å forme begreper om leveringen av helsetjenester til personer med kroniske sykdommer. Modellen ble utviklet som et rammeverk for å veilede systemforandringer og kvalitetsforbedringstiltak og inkluderer flere komponenter. Deler av ”The Chronic Care Modell” og flere andre programmer for sykdomshåndtering, alene eller i kombinasjon, kan forbedre kvaliteten av behandlingen, kliniske utfall og bruk av ressurser i helsetjenesten, men effektene er ikke konsistente og tallrike hindringer kan begrense bruken. Det er svært usikkert om alle komponentene i “The Chronic Care Model”, eller en hvilken som helst annen helhetlig modell for behandling av kroniske sykdommer, er avgjørende for å forbedre behandlingen for kronisk syke.

Komponenter av vide rammeverk eller modeller for å levere helsetjenester som har vært vist å være effektive, har generelt beskjedne effekter. Det gjelder bl.a. pasientopplæring og motiverende rådgiving; opplæring av helsepersonell; tilbakemeldinger og påminnere; tverrfaglig teamarbeid; noen intervensjoner rettet mot pasienter som blir utskrevet fra sykehus eller akuttavdelinger til hjemmet; sammensatte intervensjoner for å forbedre fysisk funksjonsnivå og opprettholde et uavhengig levesett blant eldre pasienter; rehabiliteringstjenester rettet mot hjemmeboende slagpasienter; databaserte systemer for oppfølging med påminnelser for pasienter og deres fastleger; team for mental helse i lokalsamfunnet; samordnet behandling av pasienter med depresjon i primærhelsetjenesten, og intensiv bruk av pasientkoordinator (case management) for pasienter med alvorlige psykiske lidelser.

Effektene av mange andre tiltak er svært usikre, inkludert evidensbaserte behandlingslinjer, vanlig bruk av pasientkoordinator (case management), delt behandlingsansvar (shared care), programmer for hjemmebesøk for eldre personer med dårlig helse, og de fleste informasjons- og kommunikasjonsteknologier.

Finansielle ordninger
Finansielle ordninger har viktige implikasjoner for samhandling, kvalitet og kostnader av behandlingen.

Nytte og kostnad ved å bruke finansielle insentiver for å forbedre samhandlingen eller kvaliteten av behandlingen er usikker. I tillegg er det en fare for forvrengte effekter med alle typer finansielle insentiver. Disse inkluderer fordreininger (fører til at mottakerne overseer andre viktige oppgaver), triksing (forandringer i rapportering framfor ønskede endringer i praksis), ”skumming av fløten” (velge pasienter hvor det er lett å oppnå gode resultater og unngå de pasientene hvor det er vanskelig å oppnå gode resultater), avhengighet av finansielle insentiver (hvis atferden hos helsearbeideren ikke er skikkelig rotfestet kan den forsvinne når insentivene avsluttes eller når nye insentiver blir innført), og byråkratisering (stykkprisbetaling (pay-for-performance schemes) kan innebære betydelige administrative kostnader knyttet til overvåkingen av ytelse og håndtering av utbetalingene av de finansielle insentivene).

De forskjellige måtene å betale klinikere på (stykkpris, betaling per person man har ansvar for, fastlønn) innebærer både forvrengte insentiver og potensielle fordeler. Virkningene av de ulike finansieringsordningene er svært usikre når de settes ut i livet. Tilsvarende er det fordeler og forvrengte insentiver knyttet til ulike betalingsordninger for institusjoner (stykkpris, betaling per person man har ansvar for, betaling per dag (per diem payments), diagnosebestemte honorarer og rammebudsjetter). Virkningene er også usikre, selv om det er teoretiske grunner til å forvente bestemte effekter. For eksempel forventes økt produktivitet med ‘prospektive’ systemer, slik som betalingssystemet diagnose-relaterte grupper (DRG).

Ordninger for styring og ledelse
Selv om det ikke er noe empirisk grunnlag for å fremme én spesifikk modell for styring og ledelse for å oppnå samhandling i helsetjenesten, er det sannsynlig at en ordning for styring og ledelse som er velegnet for en samhandlende og godt integrert helsetjeneste vil kreve:

  • Styrer eller råd (som ikke eksisterer i Norge per i dag) på lokalt nivå som fører detaljert oversikt og overvåker virksomheten av de enkelte delene i systemet for både første – og andrelinjetjenesten;
  • Et felles styre på regionalt nivå som samordner de ulike nettverkene i regionen, følger med på og evaluerer deres ytelse, og kontrollerer om aksepterte standarder blir møtt på tvers av både første – og andrelinjetjenesten; og
  • En sentral struktur som setter brede og generelle standarder om for eksempel finansieringsordninger, kvalitetsindikatorer og prinsipper for stønader (rettigheter til garanterte stønader) som tjener interessene til samfunnet som et hele og samtidig bevarer autonomien til de lokale ledelsesstrukturene.

Begrepet klinisk ledelse og styring har blitt brukt for å fange opp bredden av aktiviteter som er påkrevet for å forbedre kvaliteten i helsetjenestene. Sentralt blant disse er behovet for alle helsetjenesteorganisasjoner for å utvikle prosesser for kontinuerlig overvåking og kvalitetsforbedring, og å utvikle ansvarssystemer (systems of accountability) for kvaliteten av den behandlingen som gis. Det er behov for effektive systemer for klinisk ledelse og styring innen og på tvers av de ulike nivåene i helsetjenestesystemet. Fragmenteringen av helsetjenestesystemet hindrer effektiv klinisk styring og ledelse, særlig i primærhelsetjenesten. Allmennleger er tradisjonelt uavhengige og primærhelsetjenestene ofte fragmentert på tvers av en rekke helsearbeidere, uten noe klart administrativt eller faglig hierarki som kan gjennomføre klinisk ledelse og styring. Det finnes imidlertid ikke vitenskapelige evalueringer av alternative ordninger for ledelse og styring for å håndtere disse utfordringene.

Å gjennomføre forandringer
Det er en rekke hindringer (både knyttet til organisasjon og profesjon) for samhandling, også i helsesystemer som legger forholdene til rette for integrasjon. Derfor er det ingen enkelt tilnærming eller intervensjon som kan forventes å føre til de ønskede forandringene i samhandling i behandlingen. Selv med store reformer, er det sannsynlig at eventuell endring i atferd vil skje gradvis og kreve stadig oppmerksomhet.

De fleste intervensjonene som er benyttet for å endre profesjonell praksis, slik som kurs og møter i utdanningen, tilbakemeldinger (audit og feedback) og praksisbesøk, oppnår små til moderate (men viktige) forbedringer i ytelse. Slike intervensjoner krever ressurser og mange fordrer at klinikerne har tid og rom til å gjennomgå og vurdere sin virksomhet og til å innføre nye måter å levere helsetjenester på, som er mer samordnet og effektiv. Selv om det er lite evaluering av koordinerte kvalitetsforbedringssystemer vil nøkkelkomponentene gjerne inkludere strategier for effektiv involvering av interessegruppene, systematiske og gjennomsiktige tilnærminger for å prioritere forbedringstiltakene, evidensbaserte kliniske retningslinjer, effektive metoder for å vurdere data som kan brukes til å vurdere kvaliteten på tjenestene, metoder for å identifisere problemer med behandlingen og velge ut velegnede intervensjoner for å håndtere disse problemene, og effektive måter for å overvåke og evaluere forandring.

Det finnes mange potensielt nyttige verktøy for å gjennomføre organisatoriske endringer, men det er nesten ingen dokumentasjon om effektene av dem. Det gjelder bl.a. analytiske modeller, verktøy for å vurdere hvorfor endring er nødvendig, slik som SWOT-analyse, verktøy for å bestemme hvem og hva som kan forandres, og verktøy for å gjøre selve forandringene, slik som organisasjonsutvikling og prosjektledelse. På samme måte er det vanlig å anta at ledelse og organisasjonskultur er viktig for å oppnå ønskede endringer, men det mangler empirisk forskning eller kritiske vurderinger av rollen til lederne i helsetjenesten, og det er svært usikkert om forsøk på å endre organisasjonskultur kan føre til bedre ytelse. Det er vist at bruk av klinikere som lokale opinionsledere kan gi en vellykket forbedring av praksis, men gjennomførbarheten av utstrakt bruk av opinionsledere er usikker.

Valg av reform
Det kan være nyttig å vurdere tre hovedtyper av reform: “kobling” (linkage), som kan virke gjennom eksisterende strukturer; “koordinering”, som i hovedsak kan virke gjennom eksisterende strukturer, men samtidig innebære en mer strukturert tilnærming som ville involvere ytterligere eksplisitte strukturer og prosesser; og “integrering”, som ville skape ett enkelt system med ansvar for alle tjenester, med ressurser og finansiering i en struktur med felles forvaltning. Hver av disse har potensielle fordeler og ulemper. Det er lite dokumentasjon for å veilede i valget mellom de ulike tilnærmingene. En åpen diskusjon om mulige fordeler og ulemper knyttet til hver tilnærming, belyst av tilgjengelig dokumentasjon, og basert på en felles forståelse av målene og verdiene som bør styre reformen, er ønskelig. Den kan veilede i valget av den pakke av ordninger for levering, finansiering og ledelse som er best egnet til å håndtere problemene som den norske helsetjenesten står overfor, slik at man oppnår de målene man setter seg i fellesskap.


IN ENGLISH
Integrated Health Care for People with Chronic Conditions. A Policy Brief
1-page key messages
3-page executive summary
INTERNE FORFATTERE
Utskrift